Лечебное дело - кейс 90 — задача № 90
Больной Г. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Г. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На чувство быстрого насыщения, переполнение после еды, вздутие живота, тошноту. На ноющие боли в эпигастральной области неинтенсивного характера, возникающие сразу после употребления острой, жареной пищи. На слабость, сниженную работоспособность, при физической нагрузке - мелькание мушек перед глазами и сильное сердцебиение. На периодическое онемение и парестезии в конечностях.
Анамнез заболевания
Считает себя больным полгода. Ранее к врачу не обращался. При дискомфорте в эпигастрии принимал фосфалюгель - без эффекта. При детальном расспросе выяснено, что чувство дискомфорта в эпигастральной области беспокоит уже много лет, а последние полгода отмечает снижение работоспособности, повышенную утомляемость, плохую переносимость физической нагрузки, чувство онемения и парестезии в руках и ногах.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. 5 лет назад диагностировали аутоиммунный тиреоидит, наблюдается у эндокринолога по месту жительства. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. Питание полноценное, нерегулярное. Семейный анамнез: мать здорова, с отцом не общается. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, легкий систолический шум над всеми точками аускультации. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сосочки языка сглаженные, по краю языка — отпечатки зубов. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | показатель | результат |
| норма | Гемоглобин, г/л | 87 |
| Для мужчин 130-165 | Эритроциты, 1012/л | 2,6 |
| Для мужчин 4,0-5,5 | Лейкоциты, 109/л | 6,4 |
| 4,0-9,0 | палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | сегментоядерные, % | 57 |
| 45-70 | Эозинофилы, % | 2 |
| 0-5 | Лимфоциты, % | 32 |
| 17-48 | Моноциты, % | 6 |
| 4-10 | Тромбоциты, 109/л | 230 |
| 130-400 | СОЭ, мм/ч | 16 |
| До 17 | MCV, fl | 110 |
| 80-100 | MCH, pg | 34 |
| 27-32 | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Фибриноген | 2,6 г/л |
| 2-5 г/л | Протромбиновый индекс | 89% |
| 80-130% | МНО | 0,95 |
| 0,85-1,15 | АЧТВ | 29 сек |
| 25-35 сек. | Протромбиновое время | 15 сек |
| 11-18 сек. | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС
Слизистая оболочка желудка бледная, поверхность ее гладкая. Складки слизистой оболочки желудка уменьшены и истончены, просвечивают кровеносные сосуды.
Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка
Атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия. Helicobacter pylori не выявлена
Результаты дополнительных обследований
Исследование антител к париетальным клеткам желудка
Обнаружены антитела к париетальным клеткам желудка
Концентрация витамина В12
Витамин В12 – 164 пг/мл (норма 200-800 пг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический атрофический аутоиммунный гастрит. В-12 дефицитная анемия средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Для оценки уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭГДС; гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка
- ЭГДС
ЭГДС необходимое исследование для выявления патологии желудка и/или 12-перстной кишки. Данный метод позволяет провести забор биоптатов слизистой оболочки и их гистологическое исследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1) - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка
Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка проводят для определения патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита, а также для выявления Helicobacter pylori.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: концентрацию витамина В12; исследование антител к париетальным клеткам желудка
- концентрацию витамина В12
Для верификации диагноза В12-дефицитной анемии. У больного имеются косвенные признаки В12-дефицитной анемии: макроцитарная, гиперхромная анемия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1) - исследование антител к париетальным клеткам желудка
Для верификации диагноза аутоиммунного гастрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический атрофический аутоиммунный гастрит. В-12 дефицитная анемия средней степени тяжести
- Хронический атрофический аутоиммунный гастрит. В-12 дефицитная анемия средней степени тяжести
Данные ЭГДС, гистологического обследования, результаты анализов, жалобы пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническое воспаление и образование аутоантител к обкладочным клеткам желудка
- хроническое воспаление и образование аутоантител к обкладочным клеткам желудка
В основе хронического атрофического гастрита лежит хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, который ведет к потере железистых клеток желудка и их замещению интерстициальной и фиброзной тканью, что приводит к прогрессирующему угнетению секреции соляной кислоты, вплоть до ахлоргидрии и ахилии. В крови у больных обнаруживается присутствие специфических аутоантител к антигенным детерминантам обкладочных клеток желудочных желез, а в части случаев и к внутреннему фактору Касла.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие анемического синдрома
- развитие анемического синдрома
Анемический синдром связан с общими проявлениями дефицита гемоглобина и эритроцитов, а следовательно, гипоксии органов и тканей. Практически всегда в условиях гипоксии компенсаторно развивается тахикардия.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инъекции витамина В12
- инъекции витамина В12
У больного верифицирована В12 дефицитная анемия, что требует коррекции и лечения.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутримышечно, в первую неделю ежедневно, далее раз в неделю
- внутримышечно, в первую неделю ежедневно, далее раз в неделю
всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином** в дозе 100-200 мкг/сут через день; в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин-В12-дефицитная анемия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: париетальным (обкладочным)
- париетальным (обкладочным)
В основе аутоиммунного гастрита лежат аутоиммунные механизмы, что подтверждается наличием антител против антигенов париетальных клеток
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: образование аутоантител к внутреннему фактору Кастла и как следствие развитие В12 дефицитной анемии
- образование аутоантител к внутреннему фактору Кастла и как следствие развитие В12 дефицитной анемии
В основе аутоиммунного гастрита лежат аутоиммунные механизмы, что подтверждается наличием антител против антигенов париетальных клеток и/или против внутреннего фактора Кастла
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденокарциномы желудка
- аденокарциномы желудка
Аутоиммунный гастрит является предраковым заболеванием, увеличивает риск развития аденокарциномы желудка
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в фундальном отделе желудка
- в фундальном отделе желудка
Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит характеризуется поражением слизистой оболочки, главным образом фундального отдела и тела желудка с ранним развитием атрофии
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)