Генетика - кейс 23 — задача № 23

Правильные ответы: стандартное цитогенетическое исследование; потовая проба; анализ кала на панкреатическую эластазу-1

• стандартное цитогенетическое исследование

  Стандартное цитогенетическое исследование необходимо провести для исключения аномалий полового набора хромосом в связи с азооспермией.
  
  Комментарии: …основные показания для проведения цитогенетической диагностики………
  
  * Нарушение репродуктивной функции неясной этиологии у мужчин и женщин:
  
  * мужская и женская стерильность……...
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с.453

• потовая проба

  Комментарии: Потовая проба – «золотой стандарт» диагностики муковисцидоза. Входит в диагностические критерии заболевания.
  
  В качестве нормальных показателей рекомендуется учитывать уровни хлоридов (проба по Гибсону-Куку) не превышающие <30 ммоль/л и показатели проводимости <50 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л.
  
  Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр 17.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  Комментарии:
  
  Схема 1. Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013
  
  [cols="50%"]
  
  a| Положительная потовая проба
  
  и/или
  
  две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org)
  
  a| и
  
  a| Неонатальная гипертрипсиногенемия
  
  Или
  
  Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия
  
  {nbsp}
  
  Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр.15.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  Комментарии: Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики», проводится троекратно. Пограничные значения хлора 40-59 ммоль/л, патология 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг) [1,2,3,7].
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: При определении проводимости положительным результатом для муковисцидоза считается показатель: выше 80 ммоль/л; пограничным значением: 50-80 ммоль/л; нормальным – до 50 ммоль/л. Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (2)

• анализ кала на панкреатическую эластазу-1

  «Золотой стандарт» в диагностике и оценке экзокринной функции поджелудочной железы. Показатель, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Различают панкреатическую и лейкоцитарную эластазу. Панкреатическая эластаза (эластаза 1) синтезируется в поджелудочной железе и экскретируется в виде проэластазы вместе с другими ферментами в 12-перстную кишку, где под действием трипсина превращается в эластазу. Эластаза 1 не деградирует в кишечнике, поэтому её содержание в кале используют как показатель экзокринной функции поджелудочной железы. Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы 1, поэтому поступление экзогенной эластазы (животного происхождения) не влияет на результаты исследования, нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования. Диагностическая чувствительность и специфичность теста, которые превышают 90%, а также его удобство для пациента делают этот метод почти идеальным тестом, «золотым стандартом» диагностики нарушений экзокринной функции поджелудочной железы.
  
  Референсные значения: >200 мкг/г – норма, 100-200 мкг/г – средняя степень недостаточности, <100 мкг/г – тяжелая степень недостаточности
  
  Комментарии:
  
  Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [Муковисцидоз. Под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. МЕДПРАКТИКА-М.: 2014. 672 с.].
  
  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А)
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография грудной полости; компьютерная томография придаточных пазух носа; спирометрия

• компьютерная томография грудной полости

  Комментарий: Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости.
  
  (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств В)
  
  Комментарий: Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе.
  
  В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• компьютерная томография придаточных пазух носа

  Компьютерная томография околоносовых пазух рекомендована при диагностике полипозного синусита
  
  Рекомендованакомпьютерная томография околоносовых пазух (КТ) [3, 11].
  
  Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств
  
  Комментарии:уточняет распространенность полипозного процесса, наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур, а также мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции)
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Полипозный риносинусит, 2016 г
  
  (1)

• спирометрия

  Рекомендовано у всех пациентов с МВ исследовать функцию внешнего дыхания [1].
  
  (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств C)
  
  Комментарий:исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) возможно у детей с 5 лет, в том случае, если пациент может выполнить маневр форсированного выдоха, диагностическая ценность исследования у детей младше 5 лет ниже. Наиболее часто у пациентов с МВ выявляются обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции (в зависимости от объема и характера поражения бронхиального дерева).
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Муковисцидоз

• Муковисцидоз

  На основании обнаружения двух патологических вариантов в гене _CFTR_, характерной клинической картины (хронический синусит, хронический бронхит, деформации концевых фаланг и ногтей, азооспермия), учитывая высокий уровень панкреатической эластазы-1 можно думать о преимущественно легочной форме заболевания (Е84.0)
  
  Комментарии:
  
  Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного.
  
  ………..
  
  Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии.
  
  ………
  
  Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018]
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: исследование частых мутаций в гене _CFTR_

• исследование частых мутаций в гене _CFTR_

  Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции.
  
  Комментарий:
  
  Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849 {plus} 10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%).
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, стр. 38
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: наличием в гене _CFTR_ генетического варианта 3849{plus} 10kbC->T, относящегося к V классу мутаций в компаунд-гетерозиготном состоянии

• наличием в гене _CFTR_ генетического варианта 3849{plus} 10kbC->T, относящегося к V классу мутаций в компаунд-гетерозиготном состоянии

  К мутациям, при которых функция поджелудочной железы остается относительно сохранной, относят: 3849{plus}10kbC>T, E92K, L138ins, R334W, 2789{plus}5G>A, 3272-16T>A, 3849G>A, R347P, S1159P, S945L, S1159F, L1335P, R117H, 4428insGA, D1152H, 4382delA, Q98R, A141D, A120T, R1066H, 3272-26A>G, W19G, L864R, F1078I, Q1476X, P205S, P988R, K1468R, 1898{plus}3A>G, 3272-11A>G, Y1032C, A455E, G178R, R352Q, R117C, 711{plus}3A>G, D110H, D565G, G576A, L206W, V232D, D1270N, E831X. Пациенты-носители «мягких» мутаций с высокой вероятностью имеют лучший нутритивный статус, но и более высокий риск развития панкреатита, чем больные с двумя «тяжелыми» мутациями
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, стр. 29
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: аутосомно-рецессивный

• аутосомно-рецессивный

  Комментарий: Кистозный фиброз (Муковисцидоз - МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, ….
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Муковисцидоз (Cystic fibrosis, OMIM:* 219700 )

Правильный ответ: 1

• 1

  Муковисцидоз - аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется при наличии двух мутантных аллелей - гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии.
  
  Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., [ Характеристика аутосомно-рецессивного типа наследования. - стр. 453, стр. 455].
  
  Комментарий: В данном клиническом случае пациент страдает аутосомно-рецессивным заболеванием, и его потомок унаследует один из мутантных аллелей (вероятность равна 1).
  
  Предполагаемая супруга может оказаться гетерозиготным носителем с вероятностью 1/50 (расчёт согласно закону Харди-Вайнберга), и вероятность передачи мутантного аллеля составит 1/2.
  
  Т.о. риск для потомка равен R= 1х1/2х1/50=1/100 (или 1%)
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., [Генетический риск при заболеваниях с АР-типом наследования, стр. 586, 587].

Правильный ответ: с помощью биопсии тестикул и последующим проведением искусственного оплодотворения методом ЭКО/ICSI

• с помощью биопсии тестикул и последующим проведением искусственного оплодотворения методом ЭКО/ICSI

  У мужчин с МВ, имеющих нарушение проходимости семявыносящих путей и/или «тяжелые» формы патозооспермии, в частности азооспермию, решение проблемы деторождения возможно с помощью биопсии тестикул (например, методом микроТЕЗЕ) с последующим их использованием для проведения искусственного оплодотворения методом ЭКО/ИКСИ.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» (2-й выпуск), 2019 год.
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, стр. 303
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/2019/konsensus-2019-bez-rentgenogramm.pdf

Правильный ответ: 80-90

• 80-90

  Успешность получения сперматозоидов у пациентов с CBAVD и мужчин с МВ, имеющих азооспермию, составляет 80-90%.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» (2-й выпуск).
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, стр. 303
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/2019/konsensus-2019-bez-rentgenogramm.pdf

Правильный ответ: заместительной ферментной

• заместительной ферментной

  Высокий уровень панкреатической эластазы у пациента - 500 мкг/г - означает отсутствие панкреатической внешнесекреторной недостаточности.
  
  Комментарий: Хроническая панкреатическая недостаточностьу пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кинезитерапия

• кинезитерапия

  Детям с муковисцидозом рекомендовано проведение кинезитерапии (методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура) [1,7].
  
  (Сила рекомендации 2;уровень достоверности доказательств A)
  
  Комментарий:кинезитерапия -один из важных компонентов комплексного лечения МВ. Главная цель проведения кинезитерапии — очищение бронхиального дерева от скоплений вязкой мокроты, блокирующих бронхи и предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы [1,7]. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии:
  
  * постуральный дренаж;
  
  * перкуссионный массаж грудной клетки;
  
  * активный цикл дыхания;
  
  * контролируемое откашливание.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: существует, но в настоящее время не зарегистрирована в РФ

• существует, но в настоящее время не зарегистрирована в РФ

  Современные методы лечения в значительной степени устраняют симптомы, вызванные дефектным геном, в то время как CFTR-фармакотерапия направлена на увеличение экспрессии белка на поверхности клетки или улучшение его функции с помощью медикаментов [32]. Потенциально эта стратегия лечения может изменить или даже остановить патологический процесс. В настоящее время изучается несколько препаратов, предназначенных для определенных классов CTFR-нарушений; на сегодняшний день два из них продемонстрировали клиническую эффективность.
  
  Директивы по наилучшей практике Европейского общества по муковисцидозу (ECFS): пересмотр 2018 года, 5. Лечение болезни легких, c. 12
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/2019/kons_3_new_text.pdf