Генетика - кейс 24 — задача № 24
Супружеская пара обратилась к врачу-генетику по направлению акушера-гинеколога, для уточнения причин бесплодия и уточнения целесообразности и необходимости проведения преимплантационного генетического тестирования эмбрионов на наличие хромосомных аномалий
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Супружеская пара обратилась к врачу-генетику по направлению акушера-гинеколога, для уточнения причин бесплодия и уточнения целесообразности и необходимости проведения преимплантационного генетического тестирования эмбрионов на наличие хромосомных аномалий
Жалобы
На отсутствие наступления желанной беременности в браке в течение 5 лет.
Анамнез заболевания
Самостоятельная беременность в этом браке не наступала. Три года назад была одна попытка ЭКО, в ходе которой были получены 2 эмбриона, 1 эмбрион остановился в развитии на 3 сутки, а оставшийся был подсажен, однако, беременность не наступила. В анамнезе у супруги (в возрасте 25 лет) от первого брака была одна замершая беременность на сроке 6-7 недель, цитогенетическое исследование абортивного материала не проводилось.
Анамнез жизни
Супруги (брак второй) соматически здоровы, на диспансерном учёте у специалистов не состояли, имеют высшее образование. Женщине – 40 лет, мужчине – 43 года. В кровном родстве не состоят. В браке 7 лет, совместных детей нет. У супруга от 1-го брака есть здоровая дочь (24 года). Профессиональных вредностей нет. Вредных привычек не имеют. Хронические заболевания отрицают.
Семейный анамнез наследственными заболеваниями не отягощён.
Объективный статус
На приеме супружеская пара, из особенностей фенотипа можно отметить только невысокий рост у женщины – 156 см, мягкий непостоянный систолический шум, короткая шея, низкая линия роста волос на затылке; фенотипических особенностей у мужчины отмечено не было.
Результаты обследования
Стандартное цитогенетическое исследование
Кариотип супруга: 46, ХY
Кариотип супруги: mos 45,Х[3]/46,ХХ [24]
Результаты обследования
FISH с ДНК-зондом на хромосомы Х,Y (SE X (DXZ1)/ SE Y (DYZ3)) и анализ интерфазных ядер на хромосомных препаратах из культуры лимфоцитов периферической крови
nuc ish (DXZ1x1)[28]/(DXZ1x3)[3]/(DXZ1x2)[169], т.е. при анализе интерфазных ядер (200) выявлен мозаицизм с тремя клонами клеток:
в 14% клеток обнаружено по одной копии локуса DXZ1 в каждом ядре, что может соответствовать кариотипу 45,Х;
в 1,5% клеток обнаружено по три копии локуса DXZ1 в каждом ядре, что может соответствовать кариотипу 47,ХХХ;
в 84,5% клеток выявлено по две копии локуса DXZ1 в каждом ядре, что может соответствовать кариотипу 46,ХХ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром Шерешевского-Тёрнера, мозаичная форма
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стандартное цитогенетическое исследование
- стандартное цитогенетическое исследование
Наиболее частыми причинами бесплодия являются хромосомные аномалии (мозаичные формы анеусомий и носительство сбалансированных хромосомных перестроек). Для диагностики указанных нарушений, с учётом анамнеза, первым методом выбора является стандартное цитогенетическое исследование.
Комментарий 1: Основные показания для проведения цитогенетической диагностики (Назаренко, Яковлева, 2001):
* Нарушение репродуктивной функции неясной этиологии у мужчин и женщин:
-- спонтанные аборты (два и более) на разных сроках беременности, мертворождения или рано умершие дети
Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., - стр. 453
(1)
Комментарий 2: Методы световой микроскопии позволяют довольно успешно определять числовые и структурные перестройки хромосом, затрагивающие участки не менее нескольких миллионов пар азотистых оснований.
Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - стр. 458
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: FISH с ДНК-зондом на хромосомы Х,Y (SE X (DXZ1)/ SE Y (DYZ3)) и анализ интерфазных ядер на хромосомных препаратах из культуры лимфоцитов периферической крови
- FISH с ДНК-зондом на хромосомы Х,Y (SE X (DXZ1)/ SE Y (DYZ3)) и анализ интерфазных ядер на хромосомных препаратах из культуры лимфоцитов периферической крови
Хромосомный мозаицизм – ситуации, при которых в организме существуют два или более клеточных клона с различным набором хромосом. Минорный клеточный клон при анализе небольшой выборки метафазных пластинок может быть пропущен. Все это диктует необходимость применения альтернативных методов цитогенетического исследования, обеспечивая возможность изучения больших выборок клеток. Такую возможность предоставляют методы молекулярно-цитогенетического анализа.
Однако хромосомный микроматричный анализ (ХМА) как правило не позволяет обнаружить низкоуровневый мозаицизм (менее 20%).
В связи с чем методом выбора в данном случае является метод флюоресцентной гибридизации in situ.
Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с. 458-459
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром Шерешевского-Тёрнера, мозаичная форма
- Синдром Шерешевского-Тёрнера, мозаичная форма
У консультируемой пациентки имеется низкий рост, бесплодие, малые размеры яичников, пролапс митрального клапана, что позволяет предполагать наличие синдрома Шерешевского-Тёрнера, что и подтверждено молекулярно-цитогенетическим исследованием (FISH).
Мозаичные варианты анеусомий по половым хромосомам характеризуются мягким фенотипом или полным отсутствием внешних фенотипических признаков, нарушения полового развития и проблемы с репродукцией также могут быть не выражены. В некоторых случаях описана нормальная функция яичников у пациенток с моносомией Х.
Комментарии: На основании жалоб, данных анамнеза, типичной клинической симптоматики можно предположить наличие у данной больной СШТ. Однако диагноз можно считать установленным только по результатам кариотипирования.
Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению пациенток с синдромом Шерешевского -Тёрнера (СШТ): клиника, диагностика, лечение», 2013, (Раздел 5. Медицинское обследование больных с СШТ, стр.24.
Д.м.н. Н.Н. Волеводз
https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf
Комментарии: Минимальными диагностическими признаками синдрома являются: отек кистей и стоп у новорожденных, гипотония новорожденных, кожные складки на шее, низкий рост, врожденные пороки сердца, первичная аменорея, полная или частичная моносомия по Х-хомосоме.
Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн. М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия.2007. 448 с., 236 ил. с.293
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови для определения группы крови и резус-фактора (обоим супругам); УЗИ органов малого таза (обследование супруги); спермиологическое исследование (обследование супруга)
- анализ крови для определения группы крови и резус-фактора (обоим супругам)
Причиной невынашивания может быть несовместимость по группе крови АВО и резус-фактору
Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению.
Приложение №1 к
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70218364/#0
Министерства здравоохранения РФот 30 августа 2012г. №107н
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70218364/ - УЗИ органов малого таза (обследование супруги)
УЗИ проводится с целью исключения возможных пороков развития органов репродуктивной системы
Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению.
Приложение №1 к
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70218364/#0
Министерства здравоохранения РФот 30 августа 2012г. №107н
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70218364/ - спермиологическое исследование (обследование супруга)
Спермиологическое исследование проводится с целью исключения мужского фактора бесплодия
Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению.
Приложение №1 к
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70218364/#0
Министерства здравоохранения РФот 30 августа 2012г. №107н
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70218364/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндокринолога
- эндокринолога
Комментарии: Взрослые пациенты с СШТ имеют высокий риск развития различных заболеваний и должны находиться под пристальным наблюдением врачей всю жизнь. Своевременное медицинское вмешательство снижает риск развития ранней заболеваемости и смертности и улучшает качество жизни пациента.
Имитация работы нормальных яичников осуществляется путем назначения заместительной терапии эстрогенами и препаратами прогестерона, которую прекращают в возрасте наступления менопаузы у здоровых женщин (после 50 лет) или продолжают лечение одними эстрогенами, что предотвращает развитие остеопороза.
В связи с чем показано диспансерное наблюдение у эндокринолога каждые 6 мес.
Консультация остальных специалистов проводят по показаниям.
Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению пациенток с синдромом Шерешевского -Тёрнера (СШТ): клиника, диагностика, лечение», 2013, (Раздел 7. Ведение взрослых пациенток с СШТ, стр.37-38.)
Д.м.н. Н.Н. Волеводз
https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышен
- повышен
Увеличение риска в данной клинической ситуации обусловлено как поздним репродуктивным возрастом супругов, так и диагностированной у супруги мозаичной формой синдрома Шерешевского-Тёрнера
Комментарии: Вероятность рождения больного ребенка у женщины с СШТ выше, чем у здоровых женщин и зависит от конкретного варианта хромосомной аномалии у пациентки. Высока вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна, spina bifida, пороками сердца.
Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению пациенток с синдромом Шерешевского -Тёрнера (СШТ): клиника, диагностика, лечение», 2013, стр. 28-29.
Д.м.н. Н.Н. Волеводз
https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведением преимплантационого генетического тестирования эмбрионов на анеуплоидии (ЭКО с ПГТ-А)
- проведением преимплантационого генетического тестирования эмбрионов на анеуплоидии (ЭКО с ПГТ-А)
Комментарий: В связи с повышенной вероятностью рождения больного ребенка с анеуплоидией (СШТ, с.Дауна) у женщины с синдромом Шерешевского –Тёрнера (СШТ), при использовании ВРТ-ЭКО целесообразно провести исследование эмбрионов методом ПГТ-А с целью переноса эуплоидного эмбриона и повышения эффективности программы ЭКО.
Физиологическая беременность наступает у 3,6-7,6 % пациенток с СШТ [22]. Как правило, это женщины со структурными перестройками Х-хромосомы [22] или с мозаичным кариотипом 45,X/46,XX [3, 22].
Описан случай наличия кариотипа 45,Х у матери и у ее дочери в клетках крови, фибробластах кожи и яичниках [10].
Вяткина С. В. Кузнецова Т. В. Современные представления о синдроме Шерешевского-Тёрнера. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-sindrome-shereshevskogo-ternera/viewer
Вероятность рождения больного ребенка у женщины с СШТ выше, чем у здоровых женщин и зависит от конкретного варианта хромосомной аномалии у пациентки. Высока вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна, spina bifida, пороками сердца.
Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению пациенток с синдромом Шерешевского -Тёрнера (СШТ): клиника, диагностика, лечение», 2013, стр.28-29.
Д.м.н. Н.Н. Волеводз
https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эуплоидный; рекомендовать
- эуплоидный; рекомендовать
Согласно номенклатуре ISCN 2016
ISCN (2016): An International System for Human Cytogenetic Nomenclature, Reprint of: Cytogenetic and Genome Research 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моносомии по хромосоме Х; не рекомендован
- моносомии по хромосоме Х; не рекомендован
Согласно номенклатуре ISCN 2016
ISCN (2016): An International System for Human Cytogenetic Nomenclature, Reprint of: Cytogenetic and Genome Research 2016
Комментарий: по данным ПГТ-А кариотип образца Т2 -анеуплоидный (обнаружена моносомия по Х-хромосоме во всех исследованных клетках). Предполагается, что эмбрион с высокой степенью вероятности также несёт данную числовую аномалию хромосомного набора.
Согласно литературным данным только 1% эмбрионов c кариотипом 45,XO достигают стадии плода, остальные недостигают 28 недель гестации, около 10% спонтанных абортов связано с моносомией Х, в связи с чем перенос данного эмбриона не целесообразен.
Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению пациенток с синдромом Шерешевского -Тёрнера (СШТ): клиника, диагностика, лечение», 2013, стр. 7.
Д.м.н. Н.Н. Волеводз
https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мозаичной трисомии 21; не рекомендован
- мозаичной трисомии 21; не рекомендован
Согласно номенклатуре ISCN 2016
ISCN (2016): An International System for Human Cytogenetic Nomenclature, Reprint of: Cytogenetic and Genome Research 2016
Комментарий: по данным ПГТ-А кариотип образца Т3 -анеуплоидный (обнаружена мозаичная трисомия по 21-хромосоме). Предполагается, что эмбрион с высокой степенью вероятности также несёт данную числовую аномалию хромосомного набора в полной или мозаичной форме. Трисомия 21 в полной и мозаичной форме приводит к формированию синдрома Дауна.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Комментарий: Наряду с истинной моносомией во всех клетках (45,Х) встречаются другие формы хромосомных аномалий по половым хромосомам…., а также различные варианты мозаицизма. Лишь 50% пациенток с синдромом Шерешевского-Тёрнера (50-69% общего числа) имеют простую полную моносомию (45,Х).
Бочков Н.П. Клиническая генетика. Учебник – 2-е изд, перераб. и доп. – М.:Геотар-Мед.,2001, - 448 с. с илл. (Хромосомные болезни, стр.187)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оплодотворение яйцеклетки с нормальным гаплоидным набором сперматозоидом, не содержащим половой хромосомы
- оплодотворение яйцеклетки с нормальным гаплоидным набором сперматозоидом, не содержащим половой хромосомы
Наиболее частая причиа кариотипа 45,Х – нарушение передачи отцовской половой хромосомы, 70-80% пациенток оплодотворены сперматозоидами с недостающей половой хромосомой.
https://www.google.ru/search?hl=ru&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22%D0%A0%D0%BE%D0%B1%D0%B5%D1%80%D1%82+%D0%9B.+%D0%9D%D1%8C%D1%8E%D1%81%D1%81%D0%B1%D0%B0%D1%83%D0%BC%22
ГЭОТАР-Медиа, 2010 –620 с. с илл.(стр. 567)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)