Терапия - кейс 19 — задача № 19

Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня натрийуретических пептидов; биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля; общий анализ мочи

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• определение уровня натрийуретических пептидов

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: электрокардиография в покое; трансторакальная эхокардиография

• электрокардиография в покое

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• трансторакальная эхокардиография

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (45%), I стадии РКО, III функционального класса по NYHA

• Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (45%), I стадии РКО, III функционального класса по NYHA

  У больного имеются анамнестические данные о ранее перенесенном инфаркте миокарда. Данные ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке) и ЭхоКГ (зоны акинезии в области задней стенки левого желудочка) подтверждают диагноз перенесенного ИМ, развившегося на фоне атеросклеротического поражения коронарного русла.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Умеренное сСнижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 45%) привело к развитию клиники ХСН III ФК (симптомы при незначительной физической нагрузке).
  
  (2)
  
  (3)
  
  Стадия 1. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
  
  (4)

Правильный ответ: Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной (нижней) стенке левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы

• Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной (нижней) стенке левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы

  Патологические зубцы Qв отведениях II, III, aVF при изоэлектрическом расположении сегмента ST–признаки перенесенного Q-образующего ИМ задне-диафрагмальной локализации.
  
  Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации : руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 408 с. - DOI: 10.33029/9704-8063-2-SSZ-2024-1-408. - ISBN 978-5-9704-8063-2.
  
  (1)
  
  На фоне синусового ритма – единичные преждевременные деформированные и расширенные комплексы QRS - желудочковые экстрасистолы.

Правильный ответ: ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа

• ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа

  У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозина{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: петлевые диуретики

• петлевые диуретики

  У пациентов с ХСНунФВ и признаками задержки жидкости рекомендуется назначение диуретиков с целью улучшения клинической симптоматики ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ограничение потребления соли и жидкости

• ограничение потребления соли и жидкости

  Пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 г соли в сутки).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: уменьшение признаков задержки жидкости, увеличение толерантности к физическим нагрузкам

• уменьшение признаков задержки жидкости, увеличение толерантности к физическим нагрузкам

  В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ.
  
  * Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: развитие урогенитальных грибковых инфекций

• развитие урогенитальных грибковых инфекций

  В виду развития глюкозурии при терапии глифлозинами существует риск развития урогенитальных грибковых инфекций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ежедневный контроль веса

• ежедневный контроль веса

  Рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения пациентом исходных показателей массы тела.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: протодиастолический ритм галопа (третий сердечный тон)

• протодиастолический ритм галопа (третий сердечный тон)

  Клиническая картина при СН включает типичные симптомы (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическая реваскуляризация миокарда

• хирургическая реваскуляризация миокарда

  У пациентов с ХСН и ИБС рекомендуется рассмотреть возможность реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, стентирование коронарной артерии, транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий) после тщательной оценки индивидуального сотношения «риск/польза» с учетом коронарной анатомии (проксимальные стенозы >90% больших артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии или передней нисходящей артерии), сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни и мнения пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)