Терапия - кейс 20 — задача № 20
Больная 57 лет обратилась к врачу поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 57 лет обратилась к врачу поликлиники
Жалобы
* боли в левой подвздошной области тянущего характера
* склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение года, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал остро возникший накануне кратковременный приступ болей в животе с метеоризмом после употребления порции винегрета. Температура тела не повышалась. После приема внутрь дротаверина и активированного угля боли исчезли в течение получаса.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте справа три года назад.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза в течение 6 лет. Беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 72 кг, индекс массы тела 26,8. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 74 в мин., АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный с выраженным налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется. Печень − по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатели крови | Пределы нормальных колебаний у женщин |
| Обнаруженные значения | Эритроциты, 1012/л | 3,7-4,7 |
| 4,2 | Гемоглобин, г/л | 115-145 |
| 130 | Цветовой показатель | 0,82-1,05 |
| 0,81 | СОЭ, мм/ч | 2,0-15,0 |
| 14 | Тромбоциты, 109/л | 180-320 |
| 210 | Лейкоциты, 109/л | 4,0-8,8 |
| 7,2 | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1-6 |
| 3 | Нейтрофилы сегментоядерные,% | 45,0-70,0 |
| 62 | Эозинофилы, % | 0-5 |
| - | Базофилы, % | 0-1 |
| - | Лимфоциты, % | 18,0-40,0 |
| 28 | Моноциты, % | 2-9 |
| 7 | === |
Копрологическое исследование
| === | Показатель | Норматив |
| Обнаруженное значение | Консистенция | Плотная |
| Плотная | Форма | Оформленный |
| Оформленный | Цвет | Коричневый |
| Коричневый | Запах | Нерезкий каловый |
| Каловый | Слизь | Отсутствует |
| + | Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Реакция на стеркобилин | Положительная |
| Положительная | Реакция на билирубин | Отрицательная |
| Отрицательная | Мышечные волокна | Единичные в препарате |
| Единичные в препарате | Соединительная ткань | Отсутствует |
| Отсутствует | Жир нейтральный | Отсутствует |
| Отсутствует | Жирные кислоты | Отсутствуют |
| Отсутствует | Растительная клетчатка переваренная | Единичные в препарате |
| + | Зерна крахмала | Отсутствуют |
| Единичные в препарате | Йодофильная флора | Единичные в препарате |
| Единичные в препарате | Лейкоциты | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Эритроциты | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Яйца гельминтов | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Дрожжевые грибы | Отсутствуют |
| + | === |
Анализ кала на скрытую кровь
| === | Показатель | Норматив |
| Обнаруженное значение | Скрытая кровь в кале | не обнаружена |
| не обнаружена | === |
Исследование кала на простейшие
Цисты простейших в кале не найдены
Результаты инструментальных методов обследования
КТ-энтероколонография
В протоколе мультисрезовой спиральной компьютерной томографии (КТ-энтероколонография колоноскопия) отмечено: +
При полипозиционном исследовании толстая кишка частично расправлена воздухом на всем протяжении. Осмотрены все отделы кишки, в просвете небольшое количество жидкости. Отмечаются участки сегментарного спазма нисходящего отдела кишки, органических стенотических участков не обнаружено. Данных за наличие объемного процесса, утолщения, ригидности стенок, инфильтрации параректальной и параколической клетчатки нет. Визуализируются единичные дивертикулы в нисходящей кишке до 0,7 см и многочисленные дивертикулы в сигмовидной до 0,5-0,6 см.
В брюшной полости и забрюшинном пространстве явных патологических качественных и количественных изменений лимфоузлов не отмечено. Деструктивных изменений костных структур на уровне исследования не обнаружено.
*Заключение*: МСКТ-признаки дивертикулеза нисходящей и сигмовидной кишок.
Фиброколоноскопия
В протоколе фиброколоноскопии отмечено: аппарат введен в подвздошную кишку на 10 см. Слизистая ее розовая, бархатистая, сосудистый рисунок равномерный. Баугиниева заслонка грибовидной формы, сомкнута. Слизистая оболочка всех отделов толстой кишки розовая с четким сосудистым рисунком. Выявлены дивертикулы нисходящей кишки до 0,6×0,5 см и множественные сигмовидной кишки размером до 0,3×0,5 см и глубиной до 0,3 см. Слизистая оболочка вокруг устьев дивертикулов не изменена.
*Заключение*: дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок без явлений дивертикулита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: копрологическое исследование; клинический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь
- копрологическое исследование
При развитии дивертикулита в копрограмме обнаруживаются изменения, ассоциированные с воспалением в стенке кишки – повышенное количество лейкоцитов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Скрытая кровь обнаруживается при микроперфорациях дивертикулов и кровотечениях.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ-энтероколонография; фиброколоноскопия
- КТ-энтероколонография
КТ-энтероколонография является методом выбора при остром течении заболевания, когда проведение инвазивных методов исследования кишечника опасно из-за развития осложнений. Позволяет с высокой точностью оценить состояние стенки ободочной кишки, ее просвета, непосредственно визуализировать дивертикулы, охарактеризовать вовлечение подлежащих органов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1) - фиброколоноскопия
Колоноскопия позволяет оценить воспалительный процесс в стенке кишки в зоне расположения дивертикулов и обнаружить характерные их проявления – единичные или множественные устья дивертикулов. Исследование может быть назначено при клиническом уменьшении дивертикулита, когда снижается риск перфорации кишки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С.71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки
- Клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки
Длительный анамнез болевых ощущений в одном локусе в связи с задержкой стула типичен для дивертикулеза ободочной кишки. Диагноз подтверждается обнаружением дивертикулов при КТ-колоноскопии, фиброколоноскопии, ирригоскопии.
Отсутствие клинических, лабораторных и инструментальных признаков осложнений и, в частности, дивертикулита, не дает оснований интерпретировать ситуацию как дивертикулярную болезнь, а диагностировать дивертикулез, наличие симптомного процесса свидетельствует о том, что это «клинически выраженный дивертикулез».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 3 (С. 68-70).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброколоноскопии
- фиброколоноскопии
При отсутствии явлений острого дивертикулита с риском перфорации кишки лучше начать исследование с фиброколоноскопии (максимальная визуализация патологических изменений стенки кишки, возможность проведения биопсии, отсутствие лучевой нагрузки).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоректальным раком
- колоректальным раком
Колоректальный рак с поражением левых отделов ободочной кишки протекает с нарушением пассажа кишечного содержимого и болевыми ощущениями в связи с активизацией пропульсивной моторики, может длительно не сопровождаться кишечной диспепсией.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4.4 (С. 75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитоза в клиническом анализе крови
- лейкоцитоза в клиническом анализе крови
Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4.3 (С.72).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотические слабительные
- осмотические слабительные
Рекомендуемые слабительные при наличии дивертикулярной болезни не должны активизировать перистальтику кишки и повышать внутрипросветное давление, соответственно, выбор должен быть сделан в пользу осмотических слабительных (например, лактулоза) и высокошлаковой диеты с дополнительным включением в рацион нерастворимых пищевых волокон (пшеничные отруби, микрокристаллическая целлюлоза).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: производные 5-аминосалициловой кислоты
- производные 5-аминосалициловой кислоты
Рекомендованы к длительному применению в качестве базисного противовоспалительного средства производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
- невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом. Рекомендуется курсовой прием рифаксимина по 400 мг 2 раза в день в течение недели каждого месяца.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С.75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающихся антибиотиков
- невсасывающихся антибиотиков
При рецидивирующем течении хронического дивертикулита назначаются невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин) по 400 мг 2 раза в день в течение недели каждого месяца на срок 1 год, что повышает результативность терапии в 2 раза.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с диаметром дивертикулов свыше 3 см
- с диаметром дивертикулов свыше 3 см
Риск кишечных кровотечений наиболее высок при наличии гигантских дивертикулов диаметром свыше 3 см независимо от их числа
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 6 (С. 78-79).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетой с большим содержанием пищевых волокон
- диетой с большим содержанием пищевых волокон
Профилактика развития дивертикулов и прогрессирования дивертикулярной болезни ободочной кишки – регулярный мягкий стул, который обеспечивается потреблением достаточного количества пищевых волокон.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 6 (С. 78).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)