Кардиология - кейс 240 — задача № 240
Пациентка А., 67 лет, поступила в клинику для обследования и лечения
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка А., 67 лет, поступила в клинику для обследования и лечения
Жалобы
* на головные боли, преимущественно в затылочной области,
* мелькание «мушек» перед глазами,
* ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 220/120 мм рт. ст.,
* перебои в работе сердца.
Анамнез заболевания
* головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось максимальное повышение АД до 180/100 мм. рт. ст.
* не обследовалась, нерегулярно принимала каптоприл под язык с неполным эффектом.
* ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев, когда стали возникать ощущения перебоев в работе сердца, что пациентка связывает со значительным эмоциональным перенапряжением.
Анамнез жизни
* мать пациентки страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения.
* отец умер в возрасте 45 лет от обширного инфаркта миокарда.
* менопауза с 52 лет.
* курит до пачки сигарет в день в течение 30 лет, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 34,2 кг/м. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, шумы не выслушиваются. АД 190/110 мм рт. ст. ЧСС - 78 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Общий белок, г/л | 65 |
| 57-82 | Креатинин, мкмоль/л, | 87 |
| М 62-115 + Ж 53-97 | Глюкоза, ммоль/л, | 6,2 |
| 4,1-5,9 | Общий билирубин, мкмоль/л | 29,5 |
| 5,0-21,0 | Натрий, мэкв/л, | 137,1 |
| 132-149 | Калий, мэкв/л, | 5,0 |
| 3,5-5,5 | Мочевая кислота, мкмоль/л, | 275 |
| 145-415 | Общий холестерин, ммоль/л | 7,8 |
| 3,88-6,47 | ЛПНП, ммоль/л | 4,8 |
| 2,6-4,2 | ЛПВП, ммоль/л | 1,0 |
| 0,7-2,3 | Триглицериды, ммоль/л | 2,6 |
| 0,57-2,28 | АЛТ, ед/л | 69 |
| 10-49 | АСТ, ед/л | 48 |
| 0-34 | Гликированный гемоглобин, % | 6,3 |
| 4,0-5,6 | === |
Общий анализ мочи
рН - 5,0, удельный вес - 1014, белок, сахар, ацетон - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты -0-0-1 в поле зрения, цилиндры - нет. Слизь, бактерии - немного.
Коагулограмма
АЧТВ 27 сек. (N 24-35 сек.), 89% протромбин по Квику (N 75-125%); фибриноген 2,09 г/л (N 2.0-4.0 г/л), МНО 1.05 (0,7-1,3).
Анализ кала на скрытую кровь
Отрицательно
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
Эхокардиография
Полость левого желудочка КДР 5,2 (N до 5,5см); KDO 128 мл; KSO 57 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 (N до 1,0 см); ЗС 1,3-1,4 (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ=57% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: нарушена по псевдонормальному типу Е/А= 1,3. Полость правого желудочка: 2,5 (N до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ: 0,5 (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 81 мл. Правое предсердие: 66 мл (По Simpson). Межпредсердная перегородка - без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, Р макс.= 1,8мм.рт.ст., митральная регургитация: незначительная в раннюю систолу. Аортальный клапан: не изменен, Р маке. = 4,4 мм.рт.ст., аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: незначительная в раннюю систолу, систолическое давление в правом желудочке 15 мм.рт.ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: I степени, диастолическое давление в легочной артерии 7,4 мм.рт.ст. Ствол легочной артерии частично прикрыт легочной тканью. Диаметр корня аорты: 3,7см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение*: гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции, умеренное расширение обоих предсердий, левого в большей степени, уплотнение стенок аорты.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь II ст. Степень АГ 3. Гиперлипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. ГЛЖ. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Для определения наличия белка в моче (наличие белка в моче у пациента с ГБ говорит о нарушении функции почек, что является поражением органа-мишени ГБ).
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Оценка уровня креатинина, мочевой кислоты и электролитов для оценки функции почек, а также уровня гликемии и липидного профиля необходимы для идентификации факторов риска и исключения вторичных причин повышения АД.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; эхокардиография
- ЭКГ
Для уточнения характера нарушений ритма, оценки степени гипертрофии ЛЖ
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - эхокардиография
Уточнить степень выраженности гипертрофии ЛЖ, наличие диастолической дисфункции, размеры камер сердца и состоянии клапанного аппарата.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II ст. Степень АГ 3. Гиперлипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. ГЛЖ. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
- Гипертоническая болезнь II ст. Степень АГ 3. Гиперлипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. ГЛЖ. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
II стадия, т.к. имеется поражение органов-мишеней: гипертрофия ЛЖ по данным ЭхоКГ, атеросклероз брахиоцефальных артерий; 3 степень, т.к в анамнезе регистрировались цифры АД 220/120 мм рт. ст., что больше 180/110 мм рт.ст; риск расценен как очень высокий, т.к. имеется субклиническое поражение органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, верифицированный атеросклероз, очень высокий риск по шкале SCORE).
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: желудочковая экстрасистолия
- желудочковая экстрасистолия
Имеются преждевременные комплексы QRS, которые широкие (>120 мс) и перед ними отсутствует зубец Р.
Функциональная диагностика: национальное руководство. под ред. Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. ГЕОТАР-Медиа, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротический синдром
- нефротический синдром
Нефротический сидром характеризуется массивной протеинурией (>3.5 г/сут), гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, отеками.
Нефрология / Под ред. Н. А. Мухина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемическая болезнь сердца
- ишемическая болезнь сердца
У пациентки имеются факторы риска ИБС: отягощенный по ИБС семейный анамнез, ожирение, курение, гипертония, гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Стабильная ишемическая болезнь сердца» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поваренной соли
- поваренной соли
Употребление соли ведет к повышению уровня натрия в крови, в связи с чем в организме задерживается жидкость, вследствие чего повышается объем циркулирующей крови и повышается АД.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Курение входит в факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, а также достоверно увеличивает смертность.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30; 5-7
- 30; 5-7
Всем пациентам с АГ в связи с доказанным положительным эффектом на уровень СС смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю).
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов
- ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов
Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик, тк доказано их положительное влияние на прогноз.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить подбор антигипертензивной терапии согласно классической схеме
- продолжить подбор антигипертензивной терапии согласно классической схеме
Ранее использовавшийся термин «неосложненный гипертонический криз», описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях [276], в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)