Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 34 — задача № 34
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациентка, 21 год, обратилась к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка, 21 год, обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* на ежедневные приступы удушья до 3-4 раз в сутки преимущественно в ночные и ранние утренние часы,
* чувство заложенности в грудной клетке, экспираторную одышку при физической нагрузке,
* приступообразный кашель с отделением умеренного количества прозрачной мокроты.
Анамнез заболевания
* С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май).
* В 15 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой, диагностирована бронхиальная астма.
* В качестве поддерживающей терапии использует ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе.
* В последние 3 месяца появились эпизоды затруднённого «свистящего» дыхания до 4-5 раз в неделю, купирующиеся ингаляцией короткодействующих бронхолитиков, одышка при быстрой ходьбе.
* Ухудшение состояния в течение последней недели: стали беспокоить ежедневные приступы удушья (3-4 раза), ночные пробуждения из-за симптомов заболевания, возросла потребность в бронхорасширяющих препаратах.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает медицинской сестрой в поликлинике.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность не отягощена.
* Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы).
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,4°C. Астенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание не нарушено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 85 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 8 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 24 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м.{nbsp}2-10 |
Анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | бесцв. | бесцветный |
| Характер | слиз. | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий | 8-10 кл. | < 25 кл. |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | 10 в п/зр. | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | обнаружены | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | обнаружены | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Cпецифический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови
| Исследование | Результат | Ед. изм. | Реактивность на аллерген |
| Cпецифический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови | 24,80 | МЕ/мл | <0,10 Отсутствует + 0,10-0,34 Очень низкая + 0,35-0,69 Низкая + 0,70-3,49 Умеренная + 3,50-17,49 Высокая + >17,50 Очень высокая |
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Роста микроорганизмов не обнаружено.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/3,6 | 78 | 3,9 |
| 85 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/2,2 | 63 | 2,6 | |
| 81 | 18 | *ОФВ1/ФЖЕЛ,%* | 61 | ||
| 67 |
Пульсоксиметрия
Сатурация SaO2 – 96%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический ринит. Сенсибилизация к пыльцевым (деревья), эпидермальным (шерсть кошки), пищевым (цитрусовые) аллергенам.
Повторное обращение к участковому
Спустя 3 месяца пациентка вновь обратилась к участковому врачу-терапевту с жалобами на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 39 С, сухой кашель, заложенность носа.
Из анамнеза известно, что ухудшение состояния возникло накануне вечером с появлением вышеуказанных жалоб. Принимала парацетамол 500 мг с кратковременным положительным эффектом - температура снижалась до 37,5 С на короткое время. Имел место контакт пациентки с больным гриппом. Вакцинацию от гриппа не получила. На фоне постоянной ранее назначенной противоастматической терапии достигнут контроль над бронхиальной астмой.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, температура тела - 38,5 С. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Кожный порков обычной окраски, повышенной влажности, гиперемия лица. Видимые слизистые обычной окраски. При перкуссии грудной клетки - легочный звук, при аускультации легких - жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД - 18 в мин. SpO2 - 97%. Тоны сердца ритмичные, пульс - 95 в мин, АД - 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный
Экспресс-диагностика гриппа в нативном материале больной выявила вирус гриппа, тип А. Общий анализ крови без патологических изменений. Рентгеновское исследование органов грудной клетки также не выявило патологических изменений.
Диагноз: грипп, тип А, средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: специфический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови; общий анализ мокроты; клинический анализ крови
- специфический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови
Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - общий анализ мокроты
В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; пульсоксиметрия
- спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрия
При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический ринит.
- среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический ринит.
Критериями диагноза аллергической бронхиальной астмы являются:
* ежедневные приступы удушья;
* ухудшение симптомов в ночные и ранние утренние часы;
* возникновение симптомов при контакте с кошкой;
* наличие атопических заболеваний в анамнезе (сезонный аллергический ринит);
* распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки;
* снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду, обратимый характер бронхиальной обструкции;
* эозинофилия периферической крови и мокроты.
Степень тяжести астмы определяется объёмом поддерживающей терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе).
Уровень контроля симптомов астмы соответствует неконтролируемому течению.
Обострение средней степени тяжести обусловлено развитием ежедневных и ночных приступов удушья, увеличением потребности в короткодействующих бронхорасширяющих препаратов в течение 7 дней и отсутствием критериев тяжёлого обострения при осмотре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидом
- глюкокортикостероидом
Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида (после ингаляции КДБА или комбинации КДБА+ипратропия бромид**) всем пациентам при обострении БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_ni4nn1 [(1)]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40-50
- 40-50
Суточная доза системных глюкокортикостероидов (преднизолон внутрь) для лечения обострения заболевания составляет 40-50 мг
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующих бета2-агонистов
- длительно действующих бета2-агонистов
У пациентки астма среднетяжелого течения неконтролируемая на средних дозах ИГКС. Для поддерживающей терапии заболевания необходимо назначить комбинацию высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализацию в инфекционное отделение
- госпитализацию в инфекционное отделение
Больных гриппом средней степени тяжести госпитализируют в инфекционные отделения, где они должны находиться до полного клинического выздоровления. Для этой группы больных количество койко-дней зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и характера эпидемических вспышек (от 8 до 16 дней, в среднем 11-13 дней).
Клинические рекомендации Минздрава России. Грипп у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы вирусной нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)
- ингибиторы вирусной нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)
Для лечения гриппа в первую очередь рекомендуются средства этиотропного действия, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Грипп у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75
- 75
Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Грипп у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 дней
- 5 дней
Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Грипп у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
Источником инфекции является больной человек в остром периоде заболевания (первые 5–7 дней болезни)
Клинические рекомендации Минздрава России. Грипп у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Больным среднетяжелой и тяжёлой бронхиальной астмой целесообразно проводить ежегодную противогриппозную вакцинацию для снижения риска тяжёлых обострений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)