Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 33 — задача № 33
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациентка, 80 лет, самостоятельно обратилась в приемный покой больницы по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка, 80 лет, самостоятельно обратилась в приемный покой больницы по месту жительства.
Жалобы
Жгучие боли в грудной клетке опоясывающего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина; одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние 300-400 м, периодическое повышение артериального давления максимально до 200/100 мм рт. ст. (комфортное АД 160/90 мм рт. ст.).
Анамнез заболевания
Повышение АД отмечает с 50 лет, амбулаторно принимала гипотензивные препараты (все названия уточнить не может). В 2005 г. перенесла ОНМК, в 2015г ‒ инфаркт миокарда, находилась на стационарном лечении. Последние несколько лет амбулаторно принимала валсартан+амлодипин 80+10 мг, конкор 2,5 мг, аспирин 100 мг. Ухудшение состояния отмечает последние 2 недели, когда участились боли в грудной клетке, стала чаще пользоваться нитроглицерином, снизилась толерантность к физической нагрузке, усилилась одышка. 2 дня назад был эпизод боли за грудиной сжимающего характера, распространяющейся в шею, в левую руку, сопровождающейся чувством тошноты и потливостью. Пациентка за помощью не обратилась, трижды принимала нитроглицерин, боль купировалась через час. При повторном возникновении болей (настоящий эпизод) дочь доставила в приемный покой.
Анамнез жизни
Перенесенные и сопутствующие заболевания ‒ ОРВИ 2-3 раза в год, остеоартроз коленных суставов. Вредные привычки отрицает. Аллергических реакций не отмечалось. Оперативных вмешательств и переливаний крови не было. Работала поваром, в настоящее время пенсионер.
Объективный статус
Рост 165 см, масса тела 85 кг, ИМТ 31, 5. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, прослушивается третий тон сердца. ЧСС 93/мин, АД 150/80 мм рт. ст. При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин. Определяется бледность кожных покровов, отечность нижних конечностей до нижней трети голени. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Стул и мочеиспускание в норме.
Результаты обследования
Тропонин Т или I
Тропонин I 1,13 нг/мл (референсные значения < 0,29 нг/мл)
Креатинин крови и СКФ
118 мкмоль/л (Nдо 96 мкмоль/л) СКФ 46 мл/мин)
Электролитный состав крови
Калий 4,5 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, хлор 103 ммоль/л
МВ-КФК
168,1 ед/л (референсные значения 0 - 25 Ед/л)
Результаты обследования
ЭКГ
ЭХО-КГ
Фракция изгнания 50% (N=60-70%) Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапана. Незначительная аортальная регургитация. Гипокинезия базального: нижне-бокового, среднего: нижне-бокового и передне-бокового, апикального: бокового и переднего сегмента левого желудочка. Глобальная сократительная функция левого желудочка на нижней границе нормы. Умеренная гипертрофия (13 мм) передне-базального сегмента межжелудочковой перегородки. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка. Митральная регургитация первой степени. Регургитация на клапане легочной артерии первой степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочный с распространением на боковую стенку левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электролитный состав крови; тропонин Т или I; креатинина с расчетом СКФ
- электролитный состав крови
У всех пациентов с ИМпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение содержания электролитов крови (минимально – калия и натрия, оптимально – калия, натрия и магния) с коррекцией и повторной оценкой их уровня при наличии отклонений от нормальных величин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - тропонин Т или I
У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза рекомендуется определение динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно — исследование уровня сердечного тропонина I или Т.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - креатинина с расчетом СКФ
У всех пациентов с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение уровня креатинина в крови при поступлении в стационар с расчетом клиренса креатинина и СКФ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭХО-КГ; ЭКГ
- ЭХО-КГ
У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и определения прогноза рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ), оптимально – выполненная в первые сутки госпитализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - ЭКГ
• У пациентов с ИМпST для своевременного выявления и устранения нарушений ритма сердца рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочный с распространением на боковую стенку левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз
- ИБС: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочный с распространением на боковую стенку левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз
Повышение кардиоспецифического маркера- тропонина Т, КФК, ЭКГ изменения, ЭхоКГ, данные анамнеза позволяют выставить диагноз ИМ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфин
- морфин
Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторами
- бета-адреноблокаторами
Пациентам с ИМпST с высоким АД, сохраняющейся ишемией миокарда, тахикардией, не имеющим признаков острой СН, для контроля за ишемией рекомендуется внутривенное введение бета- адреноблокатора.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза рекомендуется пероральный прием бета-адреноблокаторов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двойная антитромбоцитарная терапия
- двойная антитромбоцитарная терапия
У пациентов с ИМпST для снижения риска ишемических событий рекомендуется продолжать ДАТТ (сочетание ацетилсалициловой кислоты с блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) на протяжении 12 месяцев независимо от стратегии реперфузии, методики ЧКВ и типа установленных стентов***, при условии, что у пациента нет исходно очевидного высокого риска кровотечений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 600
- 600
Нагрузочная доза клопидогрела{asterisk}{asterisk}#600 мг используется в случаях, когда выполняется ЧКВ, 300 мг — при ТЛТ. Считается необходимым воздерживаться от нагрузочной дозы клопидогрела{asterisk}{asterisk} у пациентов с ИМпST старше 75 лет, получивших ТЛТ. При выполнении ЧКВ величина нагрузочной дозы клопидогрела{asterisk}{asterisk} не имеет возрастных ограничений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: у всех больных с ОКС с подъемом ST
- у всех больных с ОКС с подъемом ST
Для снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с ИмпST рекомендуется в период госпитализации начать лечение ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в высокой дозе (вне зависимости от исходного уровня холестерина). Условие — отсутствие противопоказаний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарной ангиографии
- коронарной ангиографии
Пациентам с ИМпST для решения вопроса о выполнении ЧКВ рекомендуется КГ, обязательная как в рамках стратегии первичного ЧКВ, так и в рамках стратегии с фармакоинвазивным подходом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: данные ЭКГ и ЭХО-КГ
- данные ЭКГ и ЭХО-КГ
Cуществуют многочисленные шкалы оценки риска неблагоприятных исходов, разработанные для пациентов с ИМпST (GRACE, TIMI, DYNAMIC TIMI, CADILLAC, PAMI, Zwolle). Тем не менее внятных валидированных подходов, направленных на улучшение исходов лечения за счет конкретных действий в период госпитализации и после нее, основанных на оценке пациентов ИМпST с помощью этих шкал, не существует. Индивидуальный риск неблагоприятного исхода определяется локализацией и распространенностью ИМ (оцениваются по данным ЭКГ и ЭхоКГ), наличием многососудистого поражения коронарных артерий, осложнений данного ИМ, своевременностью и полноценностью реперфузии миокарда, возрастом и сопутствующими состояниями (прежде всего — нарушенной функцией почек и сахарным диабетом). Факт и успешность реперфузионной терапии, наличие устойчивых желудочковых аритмий, СН и/или сниженная ФВ ЛЖ определяют целесообразность и сроки имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: основана на регулярной физической активности
- основана на регулярной физической активности
Программа КР длится не менее 8–12 недель. Ее ключевыми компонентами являются: физическая реабилитация, обучение и консультирование пациентов, управление факторами риска ИБС посредством адекватного назначения кардиопротективной терапии и мероприятий по повышению приверженности пациентов.
Физическая реабилитация после перенесенного ИМпST реализуется посредством персонализированной программы физических тренировок, основанной на оценке физической работоспособности пациентов по данным нагрузочных проб и включающей регулярные аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности общей длительностью не менее 2,5 часов в неделю с возможным последующим присоединением силовых нагрузок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов
- рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов
Реперфузионная терапия рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)