Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина, 27 лет, обратился к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 27 лет, обратился к врачу общей практики.

Жалобы

На боли в нижней части спины, в шейном отделе позвоночника, появляющиеся в ночное время и ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру. Ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Припухлость и болезненность правого коленного сустава, утренняя скованность в течение 2-х часов. Повышение температуры тела до 37,6оС вечером.

Анамнез заболевания

Болен в течение 4 месяцев, когда появились боли в нижней части спины. Свое состояние связывал с нагрузкой в тренажерном зале. Принимал мидокалм, нимесулид, с временным положительным эффектом. В течение месяца появились боли и припухание в правом коленном суставе, боли в правой пятке при ходьбе, субфебрильная температура тела. К врачу не обращался. Травмы отрицает. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Самостоятельно сдал клинический анализ крови, обращает на себя внимание ускорение СОЭ 42 мм/час.

Анамнез жизни

Работает менеджером. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Операции – холецистэктомия. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ (1-2 раз в год), хронический гастрит. Наличие туберкулеза, ВИЧ, ИППП, псориаза, сахарного диабета отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Не женат.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Нормостенического телосложения. Рост 178 см, вес 71 кг (ИМТ 22,4 кг/м2). При осмотре отмечается дефигурация правого коленного суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации сустава – повышение температуры, умеренная болезненность, объем движений ограничен. Ограничение ротации в шейном отделе и сгибания в поясничном отделе позвоночника. Припухлость, болезненность ахиллова сухожилия справа. Температура тела 36,7оС. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Результаты обследования

Уровень С-реактивного белка

Показатель	Результат	Норма
С-реактивный белок	28,1	0-5 мг/л

Анализ крови на HLA-B27

Результат положительный

Уровень иммуноглобулинов A, M, G

Показатель	Результат	Норма
IgA	2,47	1,39-2,61
IgM	0,76	0,72-1,26
IgG	11,54	8,53-14,6

Синовиальная жидкость

Исследование синовиальной жидкости:

Показатель	Результат	Норма
Прозрачность	Полупрозрачная	Прозрачная
Цвет	Светло-желтая	Бесцветная
Вязкость	Низкая	Вязкая
Лейкоциты	20*109/л	Менее 0,2*109/л
Нейтрофилы	60%	Менее 25%
Муциновый сгусток	Рыхлый	Плотный

Результаты обследования

Обзорная рентгенография костей таза

{nbsp}
1. Мягкие ткани: не изменены. В проекции малого таза тени флеболитов: нет.

{nbsp}
2. Крестцово-подвздошные суставы справа слева. Щели суставов: сужены. Суставные поверхности: не ровные. Остеофиты: нет. Деформации: нет. Субхондральный остеосклероз есть. Кистовидные просветления костной ткани есть.

{nbsp}
3. Протрузии бедренных головок в вертлужные впадины нет. Асептический некроз бедренной головки нет. Эрозии суставных поверхностей нет.

{nbsp}
4.Симфиз: не изменен.

{nbsp}
5.Энтезопатии: нет.

{nbsp}
6.Сакрализация: нет.

*Заключение:* Рентгенологические признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии. Двусторонний коксартроз 1 стадии.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Анкилозирующий спондилит

Результаты анализов крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, *1012/л	4,2	м. 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	126	м. 132-164
СОЭ, мм/ч	18	м. 2-10
Тромбоциты, *109/л	288	180-320
Гематокрит, %	42,7	м.40-48
Лейкоциты, *109/л	6,4	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Дополнительная информация

Пациенту была назначена терапия нимесулидом в дозе 200 мг в сутки, сульфасалазином 2 г в сутки, с положительным эффектом – уменьшение болей в спине, суставной синдром купирован. В течение месяца пациент самостоятельно заменил прием нимесулида на диклофенак. Обратился на амбулаторный прием с жалобами на периодические ноющие боли в животе, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи и ночью, отрыжку кислым. Получены результаты проведенных анализов крови.