Пульмонология - кейс 378 — задача № 378
Пациент З., 35 лет, обратился в поликлинику в связи острым заболеванием.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент З., 35 лет, обратился в поликлинику в связи острым заболеванием.
Жалобы
На одышку смешанного характера при подъеме по лестнице на второй этаж, на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение недели, когда отметил повышение температуры до 40°С. Заболевание связывает с переохлаждением. Лечился самостоятельно: принимал ацетилсалициловую кислоту, через три дня температура нормализовалась. Два дня назад появились одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. Вечером вновь поднялась температура до 39,9 °С, усилилась одышка. Вызвал скорую помощь, отметил некоторое улучшение после введения какого-то препарата: снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась одышка. К утру почувствовал ухудшение состояния: усилилась одышка, повысилась температура до 39,9°С, появилась слабость, недомогание, головная боль.
Анамнез жизни
* Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, питание удовлетворительное.
* Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий физкультурой не был освобожден.
* После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.
* Разведен, имеет 2 дочерей.
* Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой.
* Перенесенные заболевания: Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает.
* За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курит с 21 лет по 6 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 173 см. Температура 39,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Стул нормальный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки отсутствуют.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; пульсоксиметрию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Госпитализированным больным пневмонией рекомендуется: Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем больным пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в S10 нижней доле левого легкого, нетяжелого течения. Дыхательная недостаточность I
- Внебольничная пневмония в S10 нижней доле левого легкого, нетяжелого течения. Дыхательная недостаточность I
Критерии установления диагноза/состояния:
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани (имеется у больного) и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
* остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С) (имеется у больного)
* кашель с мокротой (имеется у больного)
* физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) (имеется у больного)
* лейкоцитоз > 10х109/л (имеется у больного) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Так как пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и тяжелой ВП.
Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
Показатель SpO2 соответствует ДН 1 степени.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденокарциномой легкого
- аденокарциномой легкого
ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.
Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких:
Новообразования: Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), Эндобронхиальные метастазы, Аденома бронха, Лимфома
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _S. pneumoniae_
- _S. pneumoniae_
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана: _S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae_, респираторными вирусами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-лактамные антибиотики
- β-лактамные антибиотики
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин, амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам, альтернативы – РХ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализация в многопрофильный стационар
- госпитализация в многопрофильный стационар
Учитывая отрицательную динамику заболевания и тяжесть состояния пациента (повышение температуры до 39°С, признаки интоксикационного синдрома), показана госпитализация в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны
- респираторные фторхинолоны
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медленно разрешающаяся пневмония
- медленно разрешающаяся пневмония
КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии.
Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
Т.к. основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты, то больному с жалобами на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой показано назначение муколитиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию
- скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей. Более длительные курсы АБТ осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как _S.aureus, Legionella spp._, неферментирующие микроорганизмы (_P.aeruginosa_ и др.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)