Общая врачебная практика (семейная медицина)

Молодой человек 19 лет обратился к врачу-терапевту

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Молодой человек 19 лет обратился к врачу-терапевту

Жалобы

На приступы учащенного сердцебиения, возникающие без видимой причины, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, эпизоды покалывающих болей в сердце, головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке.

Анамнез заболевания

С рождения наблюдался в поликлинике по месту жительства по поводу малой аномалии развития сердца. Вышеперечисленные жалобы беспокоят около полугода. В последнее время приступы сердцебиений участились, появились головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке, что и стало поводом для обращения к врачу.

Анамнез жизни

Хронические заболевания отрицает.

В 16 лет – оперативное лечение крипторхизма.

Не курит, алкоголь не употребляет.

Профессиональных вредностей не имел.

Аллергоанамнез не отягощен.

Отец здоров, у матери открытое овальное окно.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, левая граница сердца смещена на 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя по нижнему краю 3 ребра, ЧСС 76 в минуту, АД 125/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Суточное мониторирование ЭКГ

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта не уплотнена, диаметр 2,8 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см (N>1,5), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 3,4 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,2 см (N<5,3), фракция выброса 65% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка I ст., PG max = 17 мм.рт.ст. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,9 см (≤3,8), из 4-камерной позиции 4,9х5,3 (.N<4,0х4,8) Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,5х4,5 см (N<3,8х4,6). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.

*Заключение:* Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка в области межжелудочковой перегородки с обструкцией выносящего тракта. Незначительное увеличение левого предсердия. Клапанный аппарат без грубой патологии.

Суточное мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	122	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	98	<120
Ночное снижение САД, %	18	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	76	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	62	<70
Ночное снижение ДАД, %	17	10–22

Результаты лабораторного метода обследования

N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (Nt- proBNP)

85 пг/мл (N для возраста до 75 лет ≤ 125 пг/мл)

Заключение из исходной задачи