Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 180 — задача № 180
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 39 лет обратилась в поликлинику к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет обратилась в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
Повышение температуры тела до 38,9°С, боли в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание, головную боль, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
Впервые боли в поясничной области, лихорадка, озноб, дизурические явления появились 5 лет назад в послеродовом периоде. Амбулаторно в течение недели принимала антибиотики, после чего все симптомы исчезли. В последующие годы периодически беспокоили боли в поясничной области, что сопровождалось повышением температуры до 37,5-38°С. По поводу данных жалоб в поликлинику не обращалась. Последнее ухудшение наступило после переохлаждения: ныряла в прорубь. +
В последние месяцы отметила повышение АД до 140-150/90-99 мм рт. ст.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Работает юристом. Имеет 3 ребенка. Естественные роды. Семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез: не отягощен. Перенесенные заболевания: В детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ и ОРВИ. Аппендэктомия в 28 лет. Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты в анамнезе отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное, доступна контакту. Положение активное. Масса 65 кг, рост 160 см. ИМТ 25,39 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые чистые. Пастозность век. Температура тела 38,9°С. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС 77 уд/мин. +
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Значение |
| Эритроциты | 4,5х1012/л |
| Гемоглобин | 139 г/л |
| Цвет.показатель | 0,87 |
| Лейкоциты | 12,5х109/л |
| Нейтрофилы | 80,5 |
| Лимфоциты | 19% |
| Моноциты | 2% |
| СОЭ | 23мм/ч |
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение |
| Общий белок | 69,4 г/л |
| Билирубин | 10,5 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,5 ммоль/л |
| Мочевина | 6,73 ммоль/л |
| Креатинин | 110 ммоль/л |
| АЛТ | 5,5 Е/л |
| СРБ | 3 мг/л |
| АСТ | 16,1 Е/л |
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи
| Показатель | Значение |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Мутный |
| Реакция | Сл-щелочная |
| Белок | 0,03 г/л |
| Сахар | Отриц. |
| Удельный вес | 1001 г/л |
| Эпителий | Ед. в поле зрения |
| Лейкоциты | сплошь в п.з |
| Эритроциты | Отриц. |
| Кристаллы | Оксалатов небольшое кол-во |
| Бактерии | Сплошь в п.з. |
| Цилиндры | Лейкоцитарные |
| Слизь | {plus} |
Бактериологический посев мочи
Рост E.Coli 108 КОЕ/мл, чувствительна к амоксициллину, ципрофлоксацину, левофлоксацину
Исследование альдостерона крови
62 пг/мл (референсные значения: 25- 315 пг/мл)
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек
Правая почка: с четким ровным контуром, размером 12 на 5,5 см. +
Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. В проекции синуса определяется жидкостное образование размером до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы. +
Левая почка: с четким ровным контуром, размером 11,5 на 5,5 см. +
Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. Подвижность почки в пределах нормы. +
Мочевой пузырь: с четким ровным контуром, патологических образований нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный хронический правосторонний рецидивирующий пиелонефрит. Фаза активного воспаления. Гипертоническая форма. С сохранной функцией почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; бактериологический посев мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов. +
При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(3)
(4) - бактериологический посев мочи
Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(5) - общий анализ крови
В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; повышенная СОЭ.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек
- УЗИ почек
УЗИ позволяет диагностировать:
* отек паренхимы при обострении;
* уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный; Гипертоническая
- Первичный; Гипертоническая
Диагноз установлен на основании жалоб (боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, болезненное мочеиспускание), анамнеза ( возникновение симптомов в послеродовый период), данных физикального обследования (положительный симптом поколачивания, повышение температуры тела), лабораторного ( лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований ( правая почка с четким ровным контуром, размером 12 на 5,5 см. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. В проекции синуса определяется жидкостное образование размером до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2000–2500
- 2000–2500
При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки внутривенно в курсовых дозах
- только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки внутривенно в курсовых дозах
При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторам АПФ
- ингибиторам АПФ
Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральное; фторхинолонов
- пероральное; фторхинолонов
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов. Тем не менее данный вид терапии при этом заболевании используют редко (в основном при обострении заболевания, см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10–14
- 10–14
При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести достаточно назначения пероральной терапии в течение 10–14 дней.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы
- наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы
Выполнение нефрэктомии рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительную терапию отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами
- длительную терапию отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами
После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтриаксона
- цефтриаксона
При наличии у пациентов почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендуется терапия препаратами, имеющими печёночный или двойной (печень {plus} почки) путь выведения, — цефтриаксон, цефоперазон.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1000
- 1000
Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до1000 мл/сут)
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)