Онкология - кейс 117 — задача № 117
Пациентка 48 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 48 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабо купирующиеся анальгетиками, тошноту, рвоту, спастические боли в правой ноге и на чувство онемения в правой руке, нарушение бокового зрения слева.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с апреля 2013 года, когда самостоятельно обнаружила опухоль в правой молочной железе. При обследовании по месту жительства по данным маммографии заподозрен рак правой молочной железы. Направлена в поликлинику онкологического центра. При дообследовании диагностирован и цитологически подтвержден рак правой молочной железы T1N0M0 I ст.:
22.05.2013г. Маммография: на границе верхних квадрантов правой молочной железы определяется неправильной формы узловое образование с нечеткими тяжистыми контурами размерами 1,3х1,4х1,8 см, с тяжами в окружающие ткани. На фоне узла визуализируется скопление сгруппированных плеоморфных микрокальцинатов.
14.05.2013 г. УЗИ брюшной полости, малого таза: данных за метастатическое поражение органов нет.
23.05.2013г Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
24.06.2013г. Радиоизотопное исследование костей скелета: патологии не выявлено. Больная госпитализирована в хирургическое отделение для оперативного лечения.
*Проведено лечение:*
04.06.2013 г секторальная резекция правой молочной железы. +
*Гистологическое заключение*: опухолевый узел размерами 1,5х1,2х1,4 см представлен разрастаниями инфильтративного рака неспецифического типа альвеолярно-солидного строения, 2 ст. злокачественности с наличием раковых эмболов в просвете лимфатических щелей, в 8 регионарных лимфоузлах без признаков опухолевого роста.
ИГХ-исследование: РЭ- 0 баллов. РП: 0 баллов. Her2/neu: 0 баллов, Кi67 - 25%.
С мая по август 2013 года проведено 4 курса ПХТ по схеме: Циклофосфан -600 мг/м2 (1000 мг) в/в капельно + Доцетаксел - 75мг/м2 (120 мг) в/в капельно.
С 03.10.2013 г по 14.11.2013 г проведен курс дистанционной лучевой терапии на область оставшейся части правой молочной железы, РОД-2 Гр., СОД-50 Гр. + буст на ложе удаленной опухоли: РОД-2,5 Гр., СОД-12,5 Гр. +
Осложнения: кожные реакции в конце курса ЛТ в виде гиперпигментации. Далее пациентка наблюдалась и периодически проходила обследование в онкологическом центре, отмечалась ремиссия заболевания.
В декабре 2016 года появились жалобы на выраженные головные боли, тошноту, рвоту, спастические боли в правой ноге и на чувство онемения в правой руке, нарушение бокового зрения слева. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга с контрастным усилением, при котором выявлено образование в правой затылочной доле. Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., варикозное расширение вен нижних конечностей.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по раку молочной железы (по материнской линии).
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 65 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: Правая молочная железа деформирована вследствие ранее выполненной радикальной резекции. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, рецидива заболевания. Ткань оставшейся части правой молочной железы без узловых образований. Кожа, сосок и ареола правой молочной железы не изменены. В ткани левой молочной железы без узловых образований. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 120/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Умеренно выраженные головные боли. ЧМН: обоняние не нарушено, глазодвигательных нарушений нет, зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих. Левосторонняя гемианопсия. Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Функция глотания не нарушена. Двигательная сфера: без патологии. Суставно-мышечное чувство сохранено. Координаторные пробы выполняет относительно удовлетворительно. Менингеальные симптомы отрицательные.
Результаты
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в правой затылочной доле определяется овальной формы объемное образование гетерогенной структуры за счет комбинации участков кистозной структуры, мягкотканого компонента с зонами геморрагической дегенерации преимущественно по периферии образования, с неровными, относительно четкими границами, общими размерами 40,5х25,0х30,0 мм. Образование окружено по периферии выраженным отеком мозгового вещества, распространяющимся на вещество лобно-теменно-височной области, таламус и область базальных ядер, максимальной шириной до 70 мм. Масс-эффект представлен смещением срединных структур влево на 13,5 мм, компрессией и деформацией правого бокового и 3-го желудочков.
*Заключение:* МР-картина супратенториального объемного образования затылочной доли справа, учитывая анамнез заболевания вторичного генеза, с признаками некротической дегенерации и участками кровоизлияний в структуре метастаза, с выраженным вазогенным отеком. Поперечная дислокация срединных структур.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14.5 см. Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований. Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): Культя влагалища без признаков опухолевой патологии. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- сцинтиграфия костей скелета
При операбельном РМЖ сцинтиграфия скелета выполняется в случае
наличия болей в костях либо повышенном уровне ЩФ. При местно-распространенном и метастатическом РМЖ показано выполнение данного исследования всем больным.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
и Российского общества клинической онкологии Рак молочной железы (2018 г) раздел 2.4. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузловДля исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю.
- Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2013 году пациентка проходила лечение по поводу рака молочной железы.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина супратенториального объемного образования затылочной доли справа, учитывая анамнез заболевания вторичного генеза, с признаками некротической дегенерации и участками кровоизлияний в структуре метастаза, с выраженным вазогенным отеком. Поперечная дислокация срединных структур. Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, левосторонняя гемианопсия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование
- морфологическое исследование
Предпочтение отдают ИГХ–методу.
Результат определения рецепторного статуса должен включать данные о процентном содержании РЭ+ и РП+ клеток и интенсивности окрашивания. Одновременно ИГХ–методом должны быть определены уровни экспрессии HER2 и Ki67, которые также
учитываются при планировании терапии. При спорном результате ИГХ–анализа HER2 следует провести определение амплификации гена HER2 методом in situ гибридизации (FISH или CISH).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
и Российского общества клинической онкологии Рак молочной железы (2018 г) , раздел Диагностика 2.3.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологического дефицита
- неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга"(2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга"(2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.1.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапия капецитабином
- химиотерапия капецитабином
Рекомендовано выбор варианта лекарственной терапии осуществлять с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей больного и включает химио- и/или гормонотерапию, которые могут дополняться таргетной терапией по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
и Российского общества клинической онкологии Рак молочной железы (2018 г), раздел Лечение 3.3.2.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
При раке молочной железы без гиперэкспрессии HER2, РЭ, РП проводится химиотерапия (1-я линия) в режиме: Капецитабин 2000 мг / м² / сут. внутрь в 1–14‑й дни каждые 3 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.2.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца.
- каждые 2–3 месяца.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
Оценка эффективности лечения при МГМ проводится по критериям RANO (табл.). Оценка эффективности лечения экстракраниального опухолевого процесса проводится по критериям RECIST.
|===
| |Полная регрессия |Частичная регрессия| Стабилизация| Прогрессирование
болезни
|Измеряемые очаги (>1,0 см)| Нет |Уменьшение на ≥30 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав нении с исходными данными |Уменьшение на <30 % или увеличение на ≤20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными| Увеличение на ≥20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав-нении с исходным данными
|Неизмеряемые очаги (<1,0 см)| Нет |Стабильны или уменьшаются| Стабильны или уменьшаются| Появление новых очагов (если ранее не выявлялись и стали определяться как минимум в двух проекциях)
|Новые очаги| Нет |Нет| Нет| Появление новых очагов
|Кортикостероиды| Нет| Доза стабильна или снижается |Доза стабильна или снижается| Не оцениваются
|Неврологическое состояние |Стабильно или улучшилось| Стабильно или улучшилось |Стабильно или улучшилось| Ухудшилось
|Критерии оценки эффекта |Сочетание всех факторов| Сочетание всех факторов| Сочетание всех факторов |Наличие любого из указанных факторов
|===
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапия: Гемцитабин+Цисплатин
- химиотерапия: Гемцитабин+Цисплатин
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.2.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
У ранее леченных больных, при рецидиве опухолевого процесса в головном мозге после ЛТ, у больных с тройным негативным раком молочной железы проводится химиотерапия (2-я линия) в режиме: Гемцитабин 1000 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни + Цисплатин 40 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3–4 недели, до 6 курсов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, маммография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
- МРТ головного мозга с контрастным усилением, маммография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное
обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга"(2018 г)
(1)
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)