Лечебное дело - кейс 616 — задача № 616
Женщина 63 лет, кассир, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 63 лет, кассир, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на загрудинные боли давящего характера при обычной физической нагрузке с иррадиацией в левую лопаточную область, купирующиеся самостоятельно в покое в течение 5-10 минут или при приеме валокордина, на постоянный дискомфорт в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 45 лет страдает артериальной гипертонией (макс. АД до 190/100 мм рт.ст.), в последнее время принимает эналаприл 20 мг/сут., индапамид 2,5 мг, АД в пределах 130-140/80-85 мм рт.ст. В течение последних 2 лет стала отмечать боли давящего характера в загрудинной области с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при обычной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице больше 2-х пролетов и в гору). В течение месяца снизилась толерантность к физическим нагрузкам, в связи с чем, пришла на прием к врачу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* Работает.
* Наследственность: мать 86-ти лет страдает ИБС, АГ; отец умер от цирроза печени.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 158 см, масса тела – 92 кг, ИМТ=36,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без видимой патологии. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа: не пальпируется. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, *1012/л | 4,28 | м.{nbsp} 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 138 | м.{nbsp} 132-164 |
| ЦП | 0,96 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | - | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 7 | м. {nbsp}2-10 |
| Тромбоциты, *109/л | 250,5 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 42,7 | м.{nbsp}40-48 |
| Лейкоциты, *109/л | 6,98 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Гликемия натощак, гликированный гемоглобин
Глюкоза в плазме крови натощак 5,6 ммоль/л. Гликированный гемоглобин (HbA1c) 6,2%.
Креатинин крови
Креатинин 0,98 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 62 мл/мин/1,73 м2.
Липидный спектр
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
| Холестерин общий | 6,45 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,59 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,51 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,32 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 4,6 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 3,27 | (2,28-3,02) |
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мл | 1800 | 0-4000 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мл | 320 | 0-1000 |
| Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: восковидные, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| Цилиндры: другие, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 77 в минуту, нормальное положение ЭОС, RR 777 мсек., Р 114 мсек., PR 160 мсек., QRS 74 мсек., QT 374 мсек., QTC 425 мсек., отрицательный зубец Т в V1; признаков ишемии, гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 4,6 см (N до 5,5 см); KDO 94 мл; KSО 24 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см (N до 1 см); ЗС 1,1 см (N д 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=64% (N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: снижена, Е/А=0,74. Полость правого желудочка: 1,9 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 48 мл. Правое предсердие: 40 мл. (По Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции ЛЖ.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* толщина КИМ 0,9 мм; эхо-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов магистральных артерий шеи: стеноз правой ОСА до 35% по диаметру, меньший диаметр левой ПА.
Рентгенография грудной клетки
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Отмечается небольшое уплотнение интерстиция. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены. На боковой рентгенограмме в грудном отделе позвоночника определяется умеренно выраженный остеохондроз.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; креатинин крови; липидный спектр; гликемия натощак и гликозилированный гемоглобин
- общий анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020
год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - креатинин крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - липидный спектр
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - гликемия натощак и гликозилированный гемоглобин
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки; эхокардиография трансторакальная; ультразвуковое исследование сонных артерий; ЭКГ покоя в 12 отведениях
- рентгенография грудной клетки
Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование сонных артерий
Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ЭКГ покоя в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС
- предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС
После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС (таблица ПБ1-2, Приложение Б1). ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направить на дополнительные неинвазивные нагрузочные исследования
- направить на дополнительные неинвазивные нагрузочные исследования
ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. Проведение нагрузочных тестов наиболее эффективно (ПТВ >15%),
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Стенокардия напряжения
- ИБС. Стенокардия напряжения
Диагноз поставлен на основании жалоб на боли ангинозного характера, наличия атерогенной дислипидемии и признаков атеросклеротического поражения сосудов (стенозирующий атеросклероз сосудов шеи по данным УЗДМ магистральных сосудов), положительного тредмил-теста.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (>1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
- пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция
- бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) (таблица ПБ1-5, Приложение Б1) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту в низких дозах
- ацетилсалициловую кислоту в низких дозах
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <1,4
- <1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить массу тела
- снизить массу тела
При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение 2 ст.
- ожирение 2 ст.
Классификация степени ожирения по ИМТ:
при ИМТ от 35 до 39,9 кг/м2 определяется ожирение 2 ст.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)