Терапия - кейс 793 — задача № 793

Правильный ответ: с иррадиацией в левое плечо при ходьбе до 500 м

• с иррадиацией в левое плечо при ходьбе до 500 м

  Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
  
  1. боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; +
  2. вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; +
  3. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ крови; исследование липидного спектра; исследование уровня креатинина и клиренса креатинина

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [8–12].
  
  ЕОК I B (УУР C, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

• исследование липидного спектра

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) [22], с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
  
  ЕОК I C (УУР C, УДД 1).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

• исследование уровня креатинина и клиренса креатинина

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таб. ПБ1-3, Приложение Б1) [21].
  
  ЕОК I B (УУР С, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гиперхолестеринемию, курение, мужской пол

• гиперхолестеринемию, курение, мужской пол

  Существует целый ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития ИБС. +
  Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
  
  * дислипопротеидемия; +
  * артериальная гипертония; +
  * сахарный диабет; +
  * курение; +
  * низкая физическая активность; +
  * ожирение; +
  * стресс, тревога.
  
  Немодифицируемые факторы риска ИБС:
  
  * мужской пол; +
  * возраст; +
  * отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет).
  
  Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:
  
  * урбанизация; +
  * индустриализация; +
  * несбалансированное питание; +
  * низкий уровень развития экономики страны.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: электрокардиографию (ЭКГ) в покое и трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ)

• электрокардиографию (ЭКГ) в покое и трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ)

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27 ].
  ЕОК I С (УУР С, УДД 4).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)
  
  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28-30].
  
  ЕОК I В (УУР С, УДД 4).
  
  (2)

Правильный ответ: 32

• 32

  Выявлено у пациента: типичная стенокардия, мужской пол, возраст 50 – 59 лет (52 года).
  
  Таблица ПА3-2.Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке [19, 20]
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: третий

• третий

  Таблица ПА3-1.Функциональные классы стенокардии
  
  |===
  
  |Функциональный класс I |Функциональный класс II |Функциональный класс III |Функциональный класс IV
  |Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности
  
  |Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.
  
  |Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.
  
  |Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое.
  |===
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2000; не более 30%

• 2000; не более 30%

  * Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела [21].
  
  EOK I С (УУР C, УДД 5).
  
  Комментарии. Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточной массы тела (нормальный ИМТ — 18.5–24.9 кг/м2) и уровня общего холестерина (ОХС) крови. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%. Снижение избыточной массы тела снижает риск общей и сердечно-сосудистой смерти. Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки. Употребление 1–2 порций алкоголя в сутки безопасно для пациентов с ИБС. Наиболее приемлемым типом нагрузки являются ходьба, прогулки, плавание. Физическая нагрузка оказывает многочисленные положительные эффекты на факторы риска и физиологические процессы в сердечно-сосудистой системе — это тренирующий эффект с увеличением толерантности к физической нагрузке, повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, снижение массы тела, уменьшение психологического стресса, положительные эмоции, особенно при занятиях в группах. Увеличение пикового потребления кислорода на 1 мл/кг/мин сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 14–17% и смерти от всех причин. Малоподвижный образ жизни, напротив, влияет на больного ИБС неблагоприятно.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бета-адреноблокатор {plus} дигидропиридиновый антагонист кальция

• бета-адреноблокатор {plus} дигидропиридиновый антагонист кальция

  * При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК I [12].
  
  EOK I C (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 50 – 60

• 50 – 60

  Комментарий. Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным. Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БКК) по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (амлодипин{asterisk}{asterisk}, нифедипин{asterisk}{asterisk}, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Недигиропиридиновые БКК (дилтиазем и верапамил{asterisk}{asterisk}) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом недигидропиридиновые ритмурежающие БКК схожи с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. БКК также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ [12]. У пациентов со стабильной ИБС особых групп (пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточности) применение препаратов осуществлять в соотвествии с инструкцией по безопасному использованию (при необходимости допустимо снижение дозировки).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличить дозу аторвастатина до 80 мг в сутки

• увеличить дозу аторвастатина до 80 мг в сутки

  * Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня [109].
  
  EOK I A (УУР C, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)
  
  * При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО [109]. EOK I B (УУР C, УДД 5).
  * У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы ингибиторов ГМГ- КоА-редуктазы в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется назначить один из ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа (PCSK9) (в соответствии с АТХ-классификацией другие гиполипидемические средства, C10AX) (алирокумаб{asterisk}{asterisk} или эволокумаб{asterisk}{asterisk}) для профилактики ССО [109–111].
  
  EOK IIa А (УУР А, УДД 2).
  
  (2)

Правильный ответ: только ацетилсалициловой кислоты 75 – 150 мг/сутки

• только ацетилсалициловой кислоты 75 – 150 мг/сутки

  Антиагрегантная терапия
  
  * Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){asterisk}{asterisk} в дозе 75–100 мг в сутки [87].
  EOK I A (УУР А, УДД 1)
  
  Комментарий: Ацетилсалициловая кислота{asterisk}{asterisk} (АСК) остается самым распространенным и доступным ингибитором агрегации тромбоцитов и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС.
  
  * При непереносимости АСК{asterisk}{asterisk} для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел{asterisk}{asterisk} в дозе 75 мг в сутки [88].
  
  EOK I B (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 50

• 50

  Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при:
  
  * поражении ствола ЛКА >50%,
  * проксимальном стенозе ПНА >50%,
  * двух и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%),
  * большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом ФРК, либо при стенозе > 50% в единственной сохранной коронарной артерии (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или ФРК < 0,80, МРК<0,89; или стенозе > 90%) [38, 54, 56, 121-144].
  
  EOK I B (УУР B, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
  
  (1)