Терапия - кейс 792 — задача № 792
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 35 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 35 лет
Жалобы
* похудание, повышенный аппетит, повышенную возбудимость, плохой сон
* сердцебиение
* потливость
Анамнез заболевания
* в течение нескольких месяцев стала отмечать сердцебиение и потливость, похудела за полгода на 4 кг, стала эмоционально лабильной, раздраженной
* в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает архивариусом
* Перенесённые заболевания: инфекционный паротит
* Беременности – 1, роды – 1
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: курение
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,68 м, вес 59 кг, индекс массы тела 21 кг/м2, t тела 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, бархатистые, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена - размер доли больше дистальной фаланги обследуемой, умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Тремор рук. OU положительный симптом Грефе.
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный Т3 (св.Т3) сыворотки крови
ТТГ 0,007 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), +
Т4 св. – 32,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л), +
Т3 св. – 13,1 (норма 2,6-5,7 пмоль/л)
Антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови
АТ к рТТГ 36 Ед/л (<1 Ед/л)
Кальцитонин сыворотки крови
кальцитонин 4 пг/мл (норма <10 пг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли 15 мл, объем левой доли 12 мл, паренхима пониженной эхогенности, узлы не визуализируются. Кровоток усилен. Регионарные лимфоузлы не изменены.
Электрокардиография
Синусовая тахикардия, ЧСС 115 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (св.Т3) сыворотки крови; антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови
- тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (св.Т3) сыворотки крови
На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического осмотра у пациентки можно заподозрить синдром тиреотоксикоза. Диагноз тиреотоксикоза подтверждается лабораторными показателями (при диффузном токсическом зобе повышается уровень тиреоидных гормонов Т4 и Т3, снижается уровень ТТГ в сыворотке крови).
Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 621. - антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови
Для подтверждения аутоиммунной природы тиреотоксикоза целесообразно определение АТ к рТТГ. Повышенные АТ к рТТГ выявляются у 99-100% больных диффузным токсическим зобом. В процессе лечения антитела могут снижаться или исчезать.
Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 621.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование щитовидной железы; электрокардиография
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Пациентке с выявленным при пальпации увеличением щитовидной железы и признаками нарушения ее функции показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней.
Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 621-622. - электрокардиография
Проведение ЭКГ показано пациенту с нарушением функции щитовидной железы.
Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 622.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз
- Диффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз
Наличие диффузного токсического зоба было предположено исходя из характерной клинической картины, увеличения щитовидной железы при осмотре. Диагноз подтвержден гормональным, иммунологическим и ультразвуковым исследованиями.
1 ст. основана на увеличении объема щитовидной железы по данным пальпации (размер доли больше дистальной фаланги обследуемой), при этом щитовидная железа не видна при осмотре области шеи.
Манифестный тиреотоксикоз установлен на основании подавленного ТТГ и высоких свободных фракций Т3 и Т4.
Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страницы 621-622, 28, 618.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Перед назначением тиреостатической терапии необходимо исследовать клинический анализ крови с анализом лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г.
(1)
(1)
(2)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки
- тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки
Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов, которым планируется тиреостатическая терапия. Начальная доза составляет 30-40 мг. До достижения эутиреоза целесообразно назначение бета-адреноблокаторов для устранения симптомов тиреотоксикоза, предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г.
(1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмене тиамазола, срочном назначении клинического анализа крови
- отмене тиамазола, срочном назначении клинического анализа крови
При наличии лихорадки и подозрении на агранулоцитоз (побочном эффекте тиреостатической терапии) необходимо срочно исследовать клинический анализ крови и отменить тиреостатическую терапию.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации
- госпитализации
При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов<1,5х109/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х109/л), тиреостатик отменяется пожизненно, пациент госпитализируется, назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направить на радикальное лечение тиреотоксикоза
- направить на радикальное лечение тиреотоксикоза
Пациентке с агранулоцитозом на фоне приема тиреостатических препаратов после нормализации количества нейтрофилов и
стабилизации состояния показано оперативное лечение или радиойодтерапия.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомии
- тиреоидэктомии
Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения диффузного токсического зоба.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-8
- 6-8
Оценивать ТТГ необходимо через 6-8 недель после операции.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказаться от курения
- отказаться от курения
Пациентку необходимо проинформировать, что у курильщика выше риск развития ЭОП.
Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2016.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40-50
- 40-50
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после оперативного лечения диффузного токсического зоба составляют 40-50 дней
Рекомендации Минздрава РФ № 2510/9362-34 от 20.08.2000 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», таблица 4.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)