Детская онкология-гематология - кейс 129 — задача № 129
Ребенок 3 месяцев с трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализируется в стационар для проведения обследования, определения тактики терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 3 месяцев с трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализируется в стационар для проведения обследования, определения тактики терапии.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка в течение недели отмечаются лихорадка, вялость, бледность кожи.
Анамнез заболевания
За неделю до настоящей госпитализации повысилась температура до 39°C, появились явления ринита. Участковым врачом установлен диагноз ОРВИ. Ребенок продолжал лихорадить, повторно осмотрен врачом, выявлена гепатомегалия. Назначена антибактериальная терапия.
При исследовании гемограммы: лейкоциты 4 тыс/мкл, гемоглобин 77 г/л, тромбоциты 56 тыс/мкл.
C направляющим диагнозом “острый лейкоз (?)” ребенок госпитализирован в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от третьей беременности (I беременность - девочка, II беременность – мальчик, дети здоровы), самостоятельных родов на сроке 38 недель. Вес при рождении 3120 г, рост 50 см. Из родильного дома выписана на 5 сутки жизни. До настоящего момента на естественном вскармливании. Вакцинация - гепатит В, БЦЖ-М в родильном доме.
В месячном возрасте перенесла острый бронхит, ринит. Находилась на стационарном лечении (в период госпитализации в гемограмме - лейкоциты 14,8 тыс/мкл, гемоглобин 118 г/л).
Объективный статус
При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 38,6°C. Вес 6,1 кг. Рост 58 см. Вялая. Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Большой родничок не напряжен. Положение естественное. Кожные покровы бледные, периферических отеков нет. Гиперемия перианальной области. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, развит достаточно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос умеренно затруднено за счет слизистого отделяемого, в легких дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия до 140 ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. АД 85/60 мм рт. ст. Находится на грудном вскармливании, рвоты нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень {plus} 6 см, селезенка {plus} 7 см от края реберной дуги, умеренной плотности. Cтул разжижен, зеленого цвета. Мочится в памперс, цвет мочи не изменен.
Результаты лабораторных методов обследования
Гемограмма
Лейкоциты 6,82 тыс/мкл (н.7,2-11,7), нейтрофилы 0,1 тыс/мкл (н.1,5-5,17),
гемоглобин 79 г/л (н. 117-149), тромбоциты 69 тыс/мкл (н. 216 – 364).
Лейкоцитарная формула: с/я нейтрофилы – 10 %, лимфоциты 81 %, моноциты 9 %.
Биохимическое исследование сыворотки крови
Мочевая кислота 0,27 ммоль/л (н. 0,143 - 0,339),
Фосфор 1,54 ммоль/л (н. 1,15 - 2,15),
Альбумин 24 г/л (н.38 – 54),
Общий белок 48 г/л (н. 57 – 80),
Билирубин общий 8,9 мкмоль/л (н. 1 – 17),
Билирубин прямой 3,7 мкмоль/л (н. 0 - 3,4),
Креатинин 31,5 мкмоль/л (н. 36 – 62),
Мочевина 1,7 ммоль/л (н. 1,8 - 6,4),
Глюкоза 4,43 ммоль/л (н. 3,33 - 5,55),
Калий 4,1 ммоль/л (н. 3,5 - 5,1),
Натрий 139 ммоль/л (н. 136 – 146),
АЛТ 14 ед/л (н. 0 – 71),
АСТ33 ед/л(н. 0 – 96),
ЛДГ 343 ед/л (н. 180 – 430),
ЩФ 96 ед/л (н. 0 – 449),
Панкреатическая амилаза 1,9 ед/л (н. 0-8),
Холестерин 2,75 ммоль/л (н. 0 - 5,2),
Триглицериды 5,33 ммоль/л (н. 0 - 2,3),
Липаза:9 ед/л (н. 0-31),
ЛПНП:0,95 ммоль/л (н. 1,5 - 3,34),
ЛПВП <0.13 ммоль/л (н. 1,68 - 2,1),
С-реактивный белок:17,42 мг/л (н. 0-5).
Коагулограмма
Фибриноген 1 г/л (н. 2 - 3,93), антитромбин III 78 % (н. 83 – 128)
Уровень ферритина в сыворотке крови
Ферритин сыворотки 853,7 мкг/л (н. 6 – 410)
Миелограмма
Миелограмма: недифференцированные бластные клетки 2,4 % и 0,8 % по точкам соответственно. При обзорном просмотре препаратов встречаются немногочисленные клетки макрофагально-гистиоцитарного ряда (единичные с фагоцитозом нейтрофилов, нормобластов)
Определение групповой принадлежности по системе АВО, определение фенотипа резус фактора
Группа крови - группа А (II)
Резус фактор положительный
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗ-признаки спленомегалии
Компьютерная томография органов грудной клетки
Очагово-инфильтративных изменений ткани легких, увеличенных лимфатических узлов средостения, корней легких и подмышечных областей не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: миелограмма; биохимическое исследование сыворотки крови; гемограмма; коагулограмма; уровень ферритина в сыворотке крови
- миелограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
УЗИ брюшной полости
Рентгенография грудной клетки
Миелограмма
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1) - биохимическое исследование сыворотки крови
Минимальный обязательный объем обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1) - гемограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1) - коагулограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1) - уровень ферритина в сыворотке крови
Минимальный обязательный объем обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография органов грудной клетки
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Минимальный обязательный объем обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
УЗИ брюшной полости
Рентгенография грудной клетки
Миелограмма
Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
Гемокультура
МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
Иммуноглобулины сыворотки
Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
HLA‐типирование пациента и семьи
Исследование активности НК‐клеток*
Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 11.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1) - компьютерная томография органов грудной клетки
Минимальный обязательный объем обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
УЗИ брюшной полости
Рентгенография грудной клетки
Миелограмма
Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
Гемокультура
МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
Иммуноглобулины сыворотки
Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
HLA‐типирование пациента и семьи
Исследование активности НК‐клеток*
Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 11.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза
- Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза
Диагноз устанавливается на основании характерного сочетания симптомов и лабораторных признаков. Обществом по изучению гистиоцитозов разработаны диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетическое исследование
- молекулярно-генетическое исследование
Дополнительные элементы обследования (выполняются при наличии специальных показаний)
Исследование экспрессии перфорина в НК клетках методом проточной цитометрии либо иммуногистохимически.*
Исследование экспрессии CD107 на активированных НК‐клетках*
Молекулярно‐генетическое исследование генов PRF1, MUNC13D, STX11, STXBP, а также, при наличии клинических и лабораторных указаний, генов SH2D1A, BIRC4, RAB27.*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 11.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение спинномозговой пункции (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат, ПЦР- вирусология)
- проведение спинномозговой пункции (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат, ПЦР- вирусология)
Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 7.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
- гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004
Лихорадка >38,5 oC > 7 дней
Спленомегалия >3 см из под края рёберной дуги
Цитопения в ≥ 2-х линиях
Гемоглобин <90 г/л, тромбоциты <100х109/л, нейтрофилы <1 х109/л
Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD фибриноген <1,5 г/л
Ферринтин >500 мкг/л
sCD25 >2500 Ед/л
Снижение активности НК‐клеток
Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 8.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дексаметазон, циклоспорин А, этопозид
- дексаметазон, циклоспорин А, этопозид
Все пациенты с подозрением на первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз должны получить комбинированную иммуносупрессивную химиотерапию препаратами дексаметазон, этопозид и циклоспорин А с целью контроля системного воспаления и предотвращения необратимых повреждений органов, в первую очередь – центральной нервной системы.
https://www.skion.nl/workspace/uploads/HLH-2004-protocol1.pdf
“Treatment protocol of the second international HLH Study 2004”, стр. 6.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 11.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное заболевание
- активное заболевание
Активное заболевание: сохранение лихорадки >380C, массивной гепатоспленомегалии, тромбоцитов <50х109/л, нейтрофилов <1х109/л, потребности в трансфузиях эритроцитной массы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
- аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Всем пациентам с доказанным первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом показано выполнение аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 11.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Срок трансплантации
При первичном гемофагоцитарном синдроме трансплантация должна быть выполнена настолько быстро, насколько возможно. Оптимально – в течение двух месяцев от окончания инициальной фазы терапии. Предпочтительно выполнение трансплантации в ремиссии заболевания, однако отсутствие ремиссии не является противопоказанием для выполнения пересадки.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 12.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствием лихорадки, печень < 3 cм, селезенка < 5 cм из-под края реберной дуги, уровнем тромбоцитов >50х109 /л, нейтрофилов >1х109 /л, отсутствием потребности в трансфузиях эритроцитарной массы
- отсутствием лихорадки, печень < 3 cм, селезенка < 5 cм из-под края реберной дуги, уровнем тромбоцитов >50х109 /л, нейтрофилов >1х109 /л, отсутствием потребности в трансфузиях эритроцитарной массы
Частичный ответ: отсутствие лихорадки, печень <3 см, селезенка <5 см из‐под ребра, тромбоцитов >50х109/л, нейтрофилов >1х109/л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитной массы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 11.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спленомегалия > 3 см из-под края реберной дуги
- спленомегалия > 3 см из-под края реберной дуги
Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004
Лихорадка >38,5 oC > 7 дней
Спленомегалия >3 см из под края рёберной дуги
Цитопения в ≥ 2-х линиях
Гемоглобин <90 г/л, тромбоциты <100х109/л, нейтрофилы <1 х109/л
Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD фибриноген <1,5 г/л
Ферринтин >500 мкг/л
sCD25 >2500 Ед/л
Снижение активности НК‐клеток
Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, стр. 8.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)