Лечебное дело (ПП)

Больной К. 18 лет, студент, обратился к врачу-терапевту участковому

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной К. 18 лет, студент, обратился к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие натощак, ночью, отрыжку воздухом, горечь во рту по утрам. Боли без иррадиации, купируются приемом пищи или альмагеля.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последнего года, когда впервые отметил появление «голодных» болей в эпигастрии, по совету друга стал использовать альмагель. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 2 недель, когда стал отмечать усиление болей, появление их ночью.

Анамнез жизни

Пациент учится в техническом ВУЗе, пищу принимает нерегулярно. 4 года курит по 2 пачки сигарет в день, по праздникам употребляет спиртные напитки, пьет регулярно кофе, диету не соблюдает.
Известно, что у отца больного диагностирована язвенная болезнь желудка.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,4	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	129	м. 130-160 + ж. 120-140
Гематокрит (HCT),%	41	м. 39-49 + ж. 35-45
Цветовой показатель (ЦП)	0,94	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	36,3	32,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	220	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	6,7	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	65
47-72	Эозинофилы, %	8
1-5	Базофилы, %
0-1	Лимфоциты, %	24
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	12
м. 2-10 + ж. 2-15

Общий анализ мокроты

Характер: слизистая, цвет: прозрачный. Запах: отсутствует. Эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – единичные в препарате. Эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги – отсутствуют. Микобактерии туберкулеза – не обнаружены.

Результат инструментального метода обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, в антральном отделе желудка слизистая оболочка умеренно гиперемирована, единичные эрозии, взята биопсия. Луковица 12-перстной кишки рубцово - воспалительно деформирована, слизистая гиперемирована, определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 8 мм, залуковичные отделы гиперемированы. В биоптате слизистой оболочки пилорического отдела желудка выявлена высокая степень обсемененности H.pylori.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения

Дополнительная информация

Пациент начал лечение рабепразолом 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицином 500 мг 2 раза в день, амоксициллином 1000 мг 2 раза в день. Рекомендаций по диете придерживался. Обратился повторно для оценки динамики состояния и эффекта лечения.

Жалобы: не предъявляет

Объективно:

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

ЭГДС: положительная динамика - на месте язвы эритематозная зона около 9 мм , отечность слизистой оболочки вокруг.

Тест на антигена H. pylori в кале - положительный.