Нефрология - кейс 97 — задача № 97
Пациентка 76 лет, научный сотрудник, направлена на консультацию к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 76 лет, научный сотрудник, направлена на консультацию к нефрологу.
Жалобы
На слабость и утомляемость.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
* Перенесенные заболевания и операции: в детстве – частые простудные заболевания, с 40 лет – гипертоническая болезнь.
* Наследственность: по материнской линии - артериальная гипертензия, по отцовской линии – артериальная гипертензия, инфаркт миокарда.
* Гинекологический анамнез: Беременности – 4, роды – 2. Менопауза с 54 лет.
* Вредные привычки: курит по 1 пачке в день, употребление алкоголя отрицает.
Анамнез жизни
В течение многих лет регулярно не обследовалась, активно работала. Последние 30-35 лет – артериальная гипертензия, периодически фиксировала повышение АД до 180/100 мм рт. ст., 10 лет - сахарный диабет 2 типа, принимает эналаприл 10-20 мг/сут, метформин 1000 мг/сут. Ухудшение состояния последние несколько месяцев, беспокоит постоянная слабость, головокружения. Обратилась в институт сосудистой хирургии, где проводится обследование. В связи с выявленным выраженным стенозом сонной артерии рекомендовано оперативное лечение, однако обращено внимание на повышение креатинина крови, в связи с чем пациентка направлена на консультацию к нефрологу для решения вопроса о возможности проведения обследования с использованием контрастных препаратов и оперативного лечения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела – 60 кг. Кожные покровы чистые, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Голени пастозны. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС 68 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки выделила 1000 л мочи (выпила 1200 мл жидкости).
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 115,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,00 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 20 |
Клинический анализ мочи
| *Показатели* | *Результат* |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1018 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0,3 г/л |
| Глк | отр. |
| Кетоновые тела | отр. |
| Эпителий: + плоский + переходный + почечный | 0-1 |
| Лейкоциты | 2-4 в п/зр |
| Эритроциты: + измененные + неизмененные | 10-12 в п/зр |
| Цилиндры: | 0-1 в п/зр, нет |
| Слизь | отр. |
| Соли | отр. |
| Нитриты | отр. |
| Бактерии | отр. |
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 65 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 40 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | 10,7 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | 122 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 8,4 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,90 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 4,2 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 50,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 35,0 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 132 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 98 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | 400,0 |
| КФК(МЕ/л) | 52 -200 | 200 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,5 | 6,6 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,9 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 142 |
| рСКФ (мл/мин) (CKD-EPI) | 90-100 | 37 |
Определение в сыворотке крови уровня иммуноглобулина Е
Иммуноглобулин Е 67 МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл)
Трехстаканная проба
Проводится мужчинам
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
*Заключение*: Почки уменьшены в размерах (правая 100х50 мм, левая 95х50 мм), толщина паренхимы (13 и 12 мм), эхогенность паренхимы повышена, чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК – кровоток во всех отделах почки резко обеднен. Данных за наличие объемных образований нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Анализ необходим для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений, оценки скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1) - клинический анализ мочи
Анализ необходим для контроля течения заболевания почек. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка и/или изменение мочевого осадка, снижение удельного веса мочи.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - биохимический анализ крови
Анализ необходим для контроля течения давнего заболевания почек, проявлений почечной недостаточности (оценка уровня креатинина, мочевины, калия, фосфора, кальция, общего белка, альбумина), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Пациентке с нефрологическим заболеванием для оценки выраженности нефросклероза (определение размеров почек, толщины и эхогенности паренхимы), исключения объемных образований, конкрементов, обструкции показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек. Гематурия является показанием для проведения УЗИ мочевого пузыря.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковой допплерографии почечных сосудов
- ультразвуковой допплерографии почечных сосудов
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечного артериального кровотока является скрининговым методом исследования стеноза почечной артерии и ее ветвей.
Позволяет визуализировать артериальное дерево почки, оценить интенсивность почечного кровотока, обнаружить признаки локальной ишемии, определить линейную скорость кровотока в разных фазах сердечного цикла.
Нефрология: национальное руководство (краткое издание) / Под ред. Н.А. Мухина. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение размеров и повышение эхогенности почек по данным ультразвукового исследования
- уменьшение размеров и повышение эхогенности почек по данным ультразвукового исследования
Для хронической почечной недостаточности характерно уменьшение размеров почек и данным УЗИ или обзорной рентгенограммы почек.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3б
- 3б
Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
a| *Обозначение стадий ХБП* a| *Характеристика глобальной функции почек* a| *Уровень СКФ, мл/мин/1,73м**2*
a| С1 a| Высокая или оптимальная a| >90
a| С2 a| Незначительно сниженная a| 60-89
a| С3а a| Умеренно сниженная a| 45-59
a| С3б a| Существенно сниженная a| 30-44
a| С4 a| Резко сниженная a| 15-29
a| С5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемическая болезнь почек
- ишемическая болезнь почек
Ишемическая болезнь почек представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ менее 60 мл/мин.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контраст-индуцированной нефропатии
- контраст-индуцированной нефропатии
Риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) особенно высокий среди пациентов старше 75 лет, с предшествующим нарушением функции почек.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст > 75 лет, сахарный диабет
- возраст > 75 лет, сахарный диабет
Риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) особенно высокий среди пациентов старше 75 лет, с предшествующим нарушением функции почек, сахарным диабетом.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: польза от экстренного контрастного исследования превышает риск его отсрочки
- польза от экстренного контрастного исследования превышает риск его отсрочки
Возможность развития КИН является относительным, но не
абсолютным противопоказанием к внутрисосудистому введению йодсодержащего РКП у пациентов из группы риска.
Риск КИН является низким у пациентов с нормальной функцией почек, увеличивается при снижении рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2.
У всех пациентов, имеющих риск нефротоксического действия РКП, до его введения должен быть известен или определен исходный уровень SCr, если процедура может быть отложена до тех пор, пока ее результат станет доступен без вреда для пациента.
Исключением являются ситуации, когда польза от экстренного контрастного исследования/вмешательства перевешивает риск его отсрочки.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить метформин сроком на 48 часов
- отменить метформин сроком на 48 часов
Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим метформин:
– не рекомендуется прерывать лечение метформином при рСКФ
мл/мин/1,73 м2 без известных сопутствующих заболеваний на период исследования с внутривенными йодсодержащими РКП, а также контролировать уровень SCr после завершения исследования.
– лечение метформином должно быть временно прекращено при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 на период проведения рентгенконтрастного исследования сроком на 48 часов.
– после проведения исследования рекомендуется контролировать показатели почечной функции до тех пор, пока они не станут благоприятными для возобновления лечения метформином.
– рекомендуется у пациентов высокого риска мониторировать симптомы молочнокислого ацидоза (сонливость, вялость, гиперпноэ, жажда, анорексия, рвота, диарея, рН <7,25, лактат плазмы ≥5 ммоль/л).
– применение метформина и йодсодержащих РКП противопоказано при рСКФ <30 мл/мин/1,73м2, наличии интеркуррентных заболеваний с нарушением
функции печени, сердечной недостаточностью, ишемией миокарда или периферических мышц, сепсисом, тяжелыми инфекциями.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адекватная гидратация перед исследованием
- адекватная гидратация перед исследованием
Адекватная гидратация перед процедурой исследования с рентгенконтрастным препаратом является наиболее простой и эффективной превентивной мерой, что доказано в больших исследованиях, включавших внутривенную гидратацию в клинические протоколы при оценке использования различных профилактических режимов КИН.
Расширение внутрисосудистого объема у пациентов с высоким риском может быть достигнуто пероральным прием жидкости или внутривенной инфузией растворов хлорида натрия или бикарбоната натрия.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70
- 70
Гемодинамически значимым считается стеноз почечной артерии, составляющий ≥ 70% от ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗДГ
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. _М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816с. Реноваскулярная артериальная гипертензия и ишемическая болезнь почек, стр. 450
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)