Нефрология - кейс 98 — задача № 98
Женщина 43 лет, парикмахер, обратилась в поликлинику к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 43 лет, парикмахер, обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
на
* отёки нижних конечностей, кистей рук, лица,
* уменьшение количества выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
Около года отмечает пастозность голеней и стоп, что связывала с особенностями профессиональной деятельности, анализы мочи не сдавала. Около трёх месяцев отмечает повышение артериального давления (АД), эпизодически принимала ренитек 5 мг. Последний месяц подъёмы АД до 180/100 мм рт. ст, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При обследовании амбулаторно выявлены протеинурия ({plus}), эритроцитурия ({plus}), гипоальбуминемия 22 г/л, гиперхолестеринемия 8,2 ммоль/л, пограничный уровень глюкозы крови, уровень сывороточного креатинина не определяли. В общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 110 г/л, ускорение СОЭ до 30 мм/ч, формула крови без особенностей. Для уточнения характера поражения почек и определения тактики лечения госпитализирована в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: 20 лет назад аппендэктомия.
* Наследственность: не отягощена, дети (дочь 15 лет, сын 9 лет) здоровы.
* Профессиональные вредности: длительное пребывание на ногах.
* Вредные привычки: курит по 1/2 пачке сигарет в день около 10 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 167 см. Вес 85 кг (до болезни 77 кг). Гиперстенического телосложения. ИМТ- 27,6 кг/м2. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Отеки ног до уровня бедер: симметричные, равномерные, умеренной плотности. Отечность лица и кистей рук. Суставы не изменены, движения в них в полном объёме. Лимфатические узлы не пальпируются. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 62 уд/мин., АД 150/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 750 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Oбщий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 110 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1023 |
| белок | 9,3 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 0-1 в поле зрения |
| эритроциты | 10-15 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые , эритроцитарные эпителий |
| отсутствует | бактерии |
| отсутствуют | слизь |
| немного | соли |
| отсутствуют |
Cуточная протеинурия
Объем мочи – 0,8 л, белок – 9,6 г/л. Суточная протеинурия – 7,7 г.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 45,0 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 20 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 9,8 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 140 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 8,67 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 3,73 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 5,6 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 19 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 21 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 17 | 2-55 | Ед/л |
| ЩФ | 56 | 40-130 | Ед/л |
| КФК-МВ | 65 | менее 190 | Ед/л |
| ЛДГ | 134 | 130 — 230 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 358 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 6,0 | 3,89 – 6,1 | ммоль/л |
| НвА1с | 5,7 | менее 6,0 | % |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 45 мл/мин |
У пациентки имеется нефротический синдром, нарушение функции почек.
Оценка уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови
| Показатель | Единицы измерения | Значение | Нормы |
| IgEобщий | МЕ/мл 3,18 | 3-29 | (Immulite 2000) |
Оценка уровня катехоламинов и их метаболитов в суточной моче
| *Показатель* | *Результат* | *Единицы* | *Референсные значения* |
| Адреналин | 18,5 | мкг/сут | < 27.0 |
| Норадреналин | 64,3 | сек | < 97,0 |
| Дофамин | 163,7 | % | < 500,0 |
| Винилил-миндальная кислота | 3,9 | мг/сут | <7,00 |
| Гомованилиновая кислота | 4,3 | мг/сут | <10,00 |
| 5-гидроксииндолуксусная кислота | 3,0 | мг/сут | <7,00 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры ровные, четкие. Правая почка 104х63х50 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 16-18 мм. Левая почка 106х58х47 мм, паренхима толщиной 17-18 мм, Паренхима почек несколько повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя смещения почек книзу не отмечается. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек сохранена. В режиме ЦДК кровоток симметричный, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
*Заключение:* диффузные изменения почек.
Пункционная биопсия почки
Биоптат представлен корковым слоем (12 клубочков). 1 клубочек полностью склерозирован. Клубочки увеличены в размерах, незначительное расширение мезангия. В 4 клубочках в отдельных сегментах - зоны склероза и гиалиноза, единичные синехии капиллярных петель с капсулой Боумена. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, атрофия отдельных канальцев. При имммунофлюоресцентном исследовании – свечение IgM в зонах склероза.
*Заключение:* фокальный сегментарный склероз.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточная протеинурия; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- суточная протеинурия
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии, оценить объём выделяемой мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров.
У данного пациента выявлена протеинурия нефротического уровня, гиалиновые цилиндры (образуются при массивной протеинурии); небольшая эритроцитурия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить показатели белков крови для исключения нефротического синдрома, а также оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить наличие или отсутствие признаков системности - поражение печени, сердца и др.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пункционная биопсия почки; ультразвуковое исследование почек
- пункционная биопсия почки
Основные показания к выполнению биопсии почки
* стойкая протеинурия и/или гематурия после исключения других причин
* нефритический синдром (острый, быстропрогрессирующий, хронический)
* нефротический синдром
* снижение СКФ необъяснимое при клиническом исследовании (острое или хроническое)
* уточнение характера поражения почек при системных заболеваниях (множественная миелома, АL-амилоидоз, АА-амилоидоз, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, системный васкулит и др.
Показания к биопсии у данной пациентки - нефротический синдром в сочетании с эритроцитурией, артериальной гипертонией и почечной недостаточностью при нормальных размерах почек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
УЗИ почек - стандартный подход в реальной клинической практике, основанный на высокой информативности, оперативности и низкой стоимости метода. Ряд обсервационных исследований продемонстрировал корреляции сонографических изменений органа с выраженностью морфологических изменений (референтного метода оценки), указывающих на степень фибропластических изменений. Основные сонографические признаки необратимых изменений почек включают: уменьшение размера, толщины коры и/или паренхимы с увеличением эхогенности, кисты. Сонография может также выявить обструктивные нарушения, опухоли и изменения интерстиция
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликированного гемоглобина
- гликированного гемоглобина
Фокальный сегментарный склероз может развиваться как адаптивный структурно-функциональный ответ, медиируемый гиперфильтрацией при сахарном диабете.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Пациентке с пограничным уровнем гликемии для исключения явного сахарного диабета показана оценка уровня гликированного гемоглобина.
В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатитов С и В, ВИЧ
- гепатитов С и В, ВИЧ
Возможно развитие вторичного фокального сегментарного склероза, ассоциированного с различными инфекциями, включая возбудителей гепатитов С и B, ВИЧ.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остронефритический и нефротический
- остронефритический и нефротический
Остронефритический синдром - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий отеки, протеинурию (как правило, невысокую), гематурию, артериальную гипертонию, нарушение функции почек (повышение креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации).
Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
У пациентки присутствуют признаки остронефритического и нефротического синдромов.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз
- Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз
Отсутствие отягощенного по развитию нефротического синдрома семейного анамнеза, отсутствие сахарного диабета и других состояний, сопровождающихся гиперфильтрацией, отсутствие в сыворотке крови маркеров гепатитов B и С, ВИЧ, позволяют диагностировать у данной пациентки первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Активная иммуносупрессивная терапия проводится только при идиопатическом фокальном сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) с нефротическим синдромом. Для инициальной терапии идиопатического ФСГС рекомендовано назначение кортикостероидов 1 мг/кг /сутки (максимально 80 мг/сутки) при отсутствии противопоказаний к их приему (например, неконтролируемый диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 16 недель
- 16 недель
В качестве инициальной терапии идиопатического фокального сегментарного склероза назначают высокие дозы кортикостероидов в течение как минимум 4 недель; продолжают лечение кортикостероидами в высоких дозах при удовлетворительной переносимости максимально до 16 недель или до достижения полной ремиссии, если она разовьется ранее 16 недель.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов кальцинейрина
- ингибиторов кальцинейрина
При непереносимости высоких доз кортикостероидов в качестве терапии первой линии у пациентов с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом используются ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин, такролимус).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резистентность к стероидам
- резистентность к стероидам
У пациентов со стероид-резистентным фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) рекомендовано применение ингибиторов кальциневрина.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II
Всем больным фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) при протеинурии более 0,5 г/сут с нефропротективной целью при отсутствии противопоказаний следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коллапсирующий
- коллапсирующий
При ВИЧ-ассоциированной нефропатии и нефропатии у героиновых наркоманов наиболее часто встречается коллапсирующий вариант фокального сегментарного гломерулосклероза. Он характеризуется пролиферацией подоцитов, коллапсом капиллярных петель всего клубочка, быстрым развитием склероза. Характерны выраженные тубулоинтерстициальные изменения. Почечная недостаточность отмечается уже в дебюте болезни и быстро, в среднем через 15 месяцев прогрессирует до терминальной почечной недостаточности.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2021 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)