Нефрология - кейс 136 — задача № 136
Мужчина 58 лет госпитализирован в нефрологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 58 лет госпитализирован в нефрологическое отделение.
Жалобы
На отеки нижних конечностей, слабость, снижение диуреза до 700 мл/сут.
Анамнез заболевания
Пациент более 15 лет страдает ревматоидным артритом. Прием болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (метотрексата, глюкокортикостероидов, лефлуномида, нестероидных противовоспалительных препаратов) не позволил достичь ремиссии заболевания, в связи с чем пациенту был назначен генно-инженерный биологический препарат (Тофацитиниб 10 мг/сутки). Ранее (пять лет назад) в анализах мочи выявлялась протеинурия менее 1 г/л, к началу терапии тофацитинибом протеинурия 2-2.5 г/л, без изменения осадка мочи, анемия 110 г/л, повышение С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ), азотвыделительная функция почек была сохранной (креатинин 90 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 81 мл/мин). На фоне проводимой терапии перенес двустороннюю полисегментарную пневмонию, в терапевтическом стационаре проводились курсы антибактериальной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны) с эффектом, продолжал принимать нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы протонной помпы. В это же время появились отеки, впервые выявлено нарушение функции почек (креатинин 160 мкмоль/л). Для уточнения характера нефропатии больной был переведен в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Наследственность: отец 80 лет – ишемическая болезнь сердца, подагра; мать 80 лет - артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа.
* Вредных привычек: не имеет
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост 180 см. Вес 90 кг. Температура тела 36,8°С. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы сухие, обычной окраски, периферических отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 86 ударов в минуту, дефицита пульса нет. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | темно-коричневый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1012 |
| белок | 5,0 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 0-1 в поле зрения |
| эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| цилиндры гиалиновые | отсутствует |
| цилиндры зернистые | отсутствуют |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | нет |
У пациента выявлена, протеинурия нефротического уровня без изменения осадка мочи.
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 100 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 3,0 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 38 | 36-42 % |
| Цветовой показатель | 1,0 | |
| Тромбоциты | 400 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 8,4 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 3 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 63 | 40-70 |
| Эозинофилы | 5 | 1-5 |
| Лимфоциты | 23 | 20-45 |
| моноциты | 9 | 3-8 |
| СОЭ | 60 | 10-15 мм/ч |
| В общем анализе крови анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 55 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 30 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 7,2 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 250 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 500 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,8 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 20 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 30 | 15 - 37 | Ед/л |
| Глюкоза | 5,0 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,8 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| СКФ | 24 | 80-120 | мл/мин |
У пациента выявлены гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотвыделительной функции почек (повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение СКФ), гиперкалиемия.
Ортостатическая проба
| Белок, %о | Эритроциты, п/зр | 1-я порция |
| 3,0 | 0-2 | 2-порция |
| 3,5 | 1-2 | *Заключение:* отрицательная проба |
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
*Заключение:* В моче роста флоры нет
Проба Нечипоренко
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Эритроциты | 500 | 1000 |
| Лейкоциты | 1000 | 2000 |
| Цилиндры | 200 | 500 |
| *Заключение:* Без особенностей |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевого пузыря +
Почки обычно расположены, с ровными контурами. Правая почка 122х80, 122х78мм, паренхима 19-20 мм. Левая почка - 120х83, 121х79м, паренхима 19-20 мм. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено, кист нет. Подвижность почек при дыхании обычная. +
*Заключение:* размеры почек в норме, кортикомедуллярная дифференциация сохранена, признаков обструкции мочевых путей не выявлено.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь наполнением 100 мм, контуры четкие, ровные, контуры не изменены. Стенки не изменены, толщиной до 10 мм. Патологических структур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. После микции остаточной мочи нет. *Заключение:* без выраженных эхоструктурных изменений.
Дополнительная информация
При проведении нефробиопсии получены следующие данные: +
«В препарате 18 клубочков. В клубочках - отложения эозинофильных бесклеточных масс. Диффузно-очаговый фиброз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие около 10-15% площади паренхимы. Неспецифическая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция в зонах склероза. В большинстве канальцев отмечается повреждение канальцевого эпителия с диффузной утратой «щеточной каймы», ведущее к снижению высоты канальцевого эпителия и значительному расширению просвета канальцев. Артерии и артериолы – без особенностей. При окраске Конго красным позитивное окрашивание материала, инфильтрирующего клубочки. В поляризованном свете отмечается яблочно-зеленое свечение в проекции отложения бесклеточных масс. Иммунофлюоресценция: свечение отсутствует».
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Амилоидоз почки и острый канальцевый некроз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Гиперхолестеринемия, увеличение сывороточной концентрации ЛПНП и ЛПОНП, а также гипертриглицеридемия типичны для нефротического синдрома.
(2)
Гипальбуминемия - типичный признак нефротического синдрома.
(3) - общий анализ мочи
Суточная протеинурия (>3,5 г/сут), цилиндры - гиалиновые, жировые, восковидные и эпителиальные, лейкоцитурия (лимфоцитурия), реже микрогематурия, липидурия.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ крови
Общий анализ крови (без особенностей; возможна анемия при активном ХГН с ХПН; при СЗСТ и васкулитах - анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения, повышение СОЭ)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробу Реберга
- пробу Реберга
Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ неприемлемо: нестандартные размеры тела ; выраженные истощение и ожирение ; беременность; заболевания скелетной мускулатуры ; параплегия и квадриплегия; вегетарианская диета; быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы); перед назначением нефротоксичных препаратов; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; больные с почечным трансплантатом.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амилоидоза почки и острого канальцевого некроза
- амилоидоза почки и острого канальцевого некроза
Диагностика амилоидоза с учетом клинической картины основывается на результатах морфологического исследования.
Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение АА-и AL-амилоидоза, 2014 г.
(1)
Биопсийный материал для выявления амилоида необходимо окрашивать конго-красным. При световой микроскопии амилоид выглядит как аморфная эозинофильная масса розового или оранжевого цвета, а при микроскопии в поляризованном свете обнаруживают яблочно-зеленое свечение этих участков из-за феномена двойного лучепреломления.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
(1)
Токсический тубулярный некроз является следствием прямого повреждения тубулярного эпителия при воздействии экзотоксинов и ксенобиотиков.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развившегося острого повреждения почек
- развившегося острого повреждения почек
Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АА
- АА
АА-амилоидоз чаще всего развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, а также при хронических нагноениях, туберкулезе, аутовоспалительных наследственных периодических лихорадках, в том числе периодической болезни. АА-амилоид образуется из сывороточного предшественника (SAA) - острофазового белка, продуцируемого в значительных количествах в ответ на воспаление. По этой причине АА-амилоидоз называют также реактивным или вторичным. Любое хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся активацией маркеров острой фазы воспаления, может рассматриваться как фактор риска АА-амилоидоза. Среди маркеров острой фазы воспаления наиболее практически приемлемым показателем является уровень "С"-реактивного белка (СРБ), продукция которого коррелирует с продукцией SAA.
Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение АА-и AL-амилоидоза, 2014 г.
(1)
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
(1)
У пациента с длительным течением ревматоидного артрита и плохим контролем воспаления, в пользу чего свидетельствует постоянно высокий уровень СРБ, развился АА-амилоидоз.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмены антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов
- отмены антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов
При ренальном остром повреждении почек лечение должно включать следующие мероприятия:
* Устранение основного провоцирующего фактора (лечение основного заболевания, прекращение введения нефротоксичных препаратов).
* Патогенетическая терапия основного заболевания (восстановление почечного кровообращения, предотвращение тубулярной обструкции, уменьшение отека клеток канальцевого эпителия, блокада иммунных механизмов, защита клеток канальцев, стимулирование репарации почечной ткани).
* Коррекция осложнений (контроль гидратации, коррекция уремической интоксикации, поддержание электролитного баланса, коррекция нарушений кислотно-основного состояния, профилактика и лечение инфекций).
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюконата или хлорида кальция, фуросемида
- глюконата или хлорида кальция, фуросемида
Гиперкалиемия является жизнеугрожающим состоянием и требует незамедлительной коррекции. При уровне калия сыворотки менее 6,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ показано применение медикаментозной терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
(1)
(2)
Лечение гиперкалиемии предусматривает:
* Применение в качестве антагонистов калия глюконата или хлорида кальция внутривенно (10% раствор, суточная доза - 50-80 мл), 200 мл 5% раствора хлорида натрия. Внутриклеточному связыванию калия способствуют: коррекция ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия), стимуляция глюконеогенеза в печени (500 мл 20% раствора глюкозы с 40-50 МЕ инсулина), применение β2-адреномиметиков (допамин, орципреналин, фенотерол).
* Достижение усиления экскреции калия с мочой с помощью фуросемида (внутривенно до 2000 мг/сут), маннитола. Увеличение элиминации калия через ЖКТ обеспечивают назначением слабительных, сорбентов, ионообменных смол (полистиренсульфонат натрия).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эффективное лечение ревматоидного артрита
- эффективное лечение ревматоидного артрита
Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SAA, Особое значение в настоящее время придают лечению ревматоидного артрита, учитывая его лидирующее положение среди причин вторичного амилоидоза.
Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение АА-и AL-амилоидоза, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение образования белков-предшественников амилоида
- уменьшение образования белков-предшественников амилоида
По современным представлениям, целью терапии любого типа амилоидоза служит уменьшение (или, если возможно, удаление) количества белков-предшественников для того, чтобы замедлить или приостановить прогрессирование болезни.
Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение АА-и AL-амилоидоза, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изолированной протеинурией или нефротическим синдромом
- изолированной протеинурией или нефротическим синдромом
Клинически амилоидная нефропатия при АА-амилоидозе манифестирует, как правило, изолированной протеинурией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с последовательной сменой стадий: протеинурической, нефротической, ХПН.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калий сыворотки >6,5 ммоль/л
- калий сыворотки >6,5 ммоль/л
Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии
гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)