Нефрология - кейс 137 — задача № 137

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови; проба Зимницкого

• биохимический анализ крови

  У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты.
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 54
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ). Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Для ХПН типична гипохромная анемия.Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек, выявить признаки цитопенического и/или воспалительного синдромов
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 51
  
  (1)

• проба Зимницкого

  подлежит выполнению при обнаруженном в общем анализе мочи снижении относительной плотности мочи, а также при наличии полиурии, никтурии
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Проведение УЗИ органов брюшной полости необходимо у пациентки с неизвестной причиной похудания. УЗИ позволяет оценить форму, размеры органов брюшной полости, оценить наличие кист, патологических образований, увеличенных внутрибрюшных узлов.
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 57
  
  (1)

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: посевы мочи с определением чувствительности к антибиотикам

• посевы мочи с определением чувствительности к антибиотикам

  Лейкоцитурия может сочетаться с бактериурией или быть изолированной (асептической). Асептическая лейкоцитурия - возможный признак тубулоинтерстициальных нефропатий.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Бактериурию при инфекциях мочевых путей выявляют при бактериоскопии или с помощью тест-полосок (нитритный тест), а также путём бактериологического посева мочи.
  
  (2)

Правильный ответ: пробу Реберга-Тареева

• пробу Реберга-Тареева

  В ряде ситуаций использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
  
  * нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
  
  * выраженные истощение и ожирение (ИМТ40 кг/м2);
  
  * беременность;
  
  * заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
  
  * параплегия и квадриплегия;
  
  * вегетарианская диета;
  
  * быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
  
  * необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) для определения их безопаснойдозы; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии.
  
  В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева) или другими клиренсными методами.
  
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
  
  (1)
  
  У данной пациентки с острым повреждением почек целесообразно проведение пробы Реберга-Тареева.

Правильный ответ: мочевой, канальцевые дисфункции, острое повреждение почек

• мочевой, канальцевые дисфункции, острое повреждение почек

  Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ).
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: острого тубулоинтерстициального нефрита

• острого тубулоинтерстициального нефрита

  Острый тубулоинтертициальный нефрит – острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубуло-интерстициальной ткани с частым развитием острого повреждения почек.
  
  Характер течения заболевания, проявляющийся небольшой протеинурией, асептической лейкоцитурией, глюкозурией, снижением относительной плотности мочи, гиперкреатининемий и снижением СКФ у пациентки у пациентки без предшествующего почечного анамнеза, с нормальными размерами почек позволяет диагностировать острый тубулоинтерстициальный нефрит.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом (ТИНУ-синдром)

• Тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом (ТИНУ-синдром)

  Сочетание тубулоинтерстициального нефрита с увеитом, обозначаемое как ТИНУ-синдром, всегда сопровождается поражением глаз, как правило, двусторонним; односторонний или перемежающийся увеит описаны, но встречаются крайне редко. Типичны боли в глазах, ощущение "песка", возможно снижение остроты зрения.
  
  Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализация в нефрологическое отделение

• госпитализация в нефрологическое отделение

  Показания к госпитализации в нефрологический стационар:
  
  * Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия
  
  * Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца)
  
  * Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови более или равен 250 мкмоль/л для мужчин и более или равно 200 мкмоль/л для женщин
  
  * Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)
  
  * Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут)
  
  У пациентки впервые выявлено повышение креатинина до 210 мкмоль/л, что является показанием к госпитализации в нефрологическое отделение.
  
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
  
  (1)
  
  Все больные с впервые выявленными признаками ТИН подлежат госпитализации в специализированный нефрологический стационар, желательно располагающий возможностями для проведения ГД, в том числе острого.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: нарастании гиперкреатинемии

• нарастании гиперкреатинемии

  При ТИНУ-синдроме, саркоидном ТИН назначают глюкокортикоиды (40-60 мг/сут). Основное показание к их назначению - нарастающая гиперкреатининемия.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  Применение глюкокортикоидов в лечении острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) не продемонстрировало эффективности в отношении восстановлении почечных функций, в связи с чем в большинстве случаев не рекомендуется. Исключение составляют клинические случаи развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза, а также отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инфекционные агенты, лекарства

• инфекционные агенты, лекарства

  В качестве триггеров ТИНУ-синдрома могут выступать некоторые инфекционные агенты, в частности вирусы (Эпштейна–Барр, опоясывающего герпеса, Т-лимфотропный вирус), хламидиии, а также различные лекарства (например, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики), а также китайские травы, содержащие аристолохиевую кислоту.
  
  Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  В этиопатогенезе неинфекционных увеитов предполагается ведущее значение иммунных механизмов, которые могут инициироваться различными экзогенными (общие инфекции, токсины, лекарства, травма глазного яблока и др.) и эндогенными (комплемент и др.) стимулами.
  
  Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза.
  
  Клинические рекомендации Общества Офтальмологов России. Неинфекционные увеиты, 2019 г.
  
  (1)
  
  Раздел "Этиология и патогенез"

Правильный ответ: уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л, калия ≥6,5 ммоль/л, анурия

• уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л, калия ≥6,5 ммоль/л, анурия

  Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний:
  
  * рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации;
  * гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л);
  * клинических проявлениях уремической интоксикации;
  * тяжелом метаболическом ацидозе (рН<7,15).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аутоантител к клетками канальцевого эпителия и радужки или сетчатки глаз

• аутоантител к клетками канальцевого эпителия и радужки или сетчатки глаз

  Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза, что в итоге приводит к подавлению функции регуляторных Т-лимфоцитов, активации Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17) и продукции провоспалительных цитокинов.
  
  Клинические рекомендации Общества Офтальмологов России. Неинфекционные увеиты, 2019 г.
  
  (1)
  
  В большинстве случаев патогенез ТИНУ-синдрома представлен аутоиммунным или инфекционным механизмами.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021 г.
  
  (1)