Травматология и ортопедия - кейс 30 — задача № 30
Пациент 65 лет, поступил для обследования и ревизионного эндопротезирования правого коленного сустава.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 65 лет, поступил для обследования и ревизионного эндопротезирования правого коленного сустава.
Жалобы
на
* ноющие боли в области правого коленного сустава,
* отек правого коленного сустава, появившийся 7 месяцев назад,
* периодические подъемы температуры тела до 37,4 оС в течение последних 6 месяцев.
Анамнез заболевания
Пациенту по поводу гонартроза 3 ст. в октябре 2016 года выполнено эндопротезирование правого коленного сустава. Послеоперационный период без особенностей. Со временем сформировалась контрактура, боль прогрессировала. В сентябре 2017 года выявлена нестабильность эндопротеза, при обследовании при пункции коленного сустава выявлен стафилококк MRSE. Госпитализирован для обследования и оперативного лечения.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование среднее. На пенсии.
* Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.
* Семейное положение – женат. Дочь 32 года, сын 28 лет. Здоровы.
* Перенесенные заболевания: в возрасте 25 лет аппендэктомия.
* Вредные привычки – отрицает.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Сопутствующие заболевания. Хронический поверхностный гастрит, ремиссия. Ожирение 2 степени. Посттромботическая болезнь левой нижней конечности С 3 (Острый тромбоз глубоких вен в 2016 г.).
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Масса тела 105 кг, рост 182 см. Температура тела 36,5оС. ЧД – 16 в минуту.
* Кожа бледная, влажная, без высыпаний. Видимые слизистые розовые влажные, без высыпаний.
* Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 130/95 мм рт. ст.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Лабораторно при поступлении: лейкоцитов 7,2х106 /л, СРБ 16 мг/л.
Status Localis
Умеренный отек правого коленного сустава. По передней поверхности правого коленного сустава п/о рубец длиной около 14 см безболезненный, нормотрофический, дугообразный, неспаянный с окружающими тканями. Надколенник безболезнен, симптом «баллотирования надколенника» отрицательный. Амплитуда движений в правом коленном суставе (20 градусов): разгибание 180 гр, сгибание 160 гр, ограничены болью. Осевая нагрузка умеренно болезненна. Кровоснабжение, иннервация правой стопы сохранены.
Результаты лабораторных методов обследования
Бактериологический анализ синовиальной жидкости из оперированного сустава
| Выделенные микроорганизмы | Staphylococcus epidermidis |
| Антибиотикограмма | [1] |
| Ванкомицин | S |
| Гентамицин | R |
| Клиндамицин | R |
| Левофлоксацин | R |
| Линезолид | S |
| Моксифлоксацин | R |
| Оксациллин | R |
| Рифампицин | R |
| Тетрациклин | R |
| Ко-тримоксазол | R |
| Фосфомицин | S |
| Фузидиевая кислота | R |
| Цефокситин | R |
| Эритромицин | R |
Цитологическое исследование синовиальной жидкости из оперированного сустава
количество лейкоцитов - 8200 в 1 мкл,
нейтрофилов 87%,
лейкоцитарная эстераза - +++ .
Микроскопия мазка крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
| Показатель | Результат | Референтные значения |
| Нейтрофилы | 57,8 | 47-72% |
| Лимфоциты | 24.3 | 19-37% |
| Моноциты | 14.3 | 3,0-11,0% |
| Эозинофилы | 2,9 | 0,5-5,0% |
| Базофилы | 0.7 | 0-1% |
Результаты инструментального метода обследования
Рентген правого коленного сустава
Сустав представлен эндопротезом цементной фиксации (бедренно-большеберцовое сочленение. Надколенник не менялся). Большеберцовый компонент с признаками нестабильности. Бедренный компонент с косвенными признаками нестабильности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цитологическое исследование синовиальной жидкости из оперированного сустава; бактериологический анализ синовиальной жидкости из оперированного сустава
- цитологическое исследование синовиальной жидкости из оперированного сустава
Анализ синовиальной жидкости должен включать подсчет клеток с лейкоцитарной формулой, определение эстеразы лейкоцитов и бактериологическое исследование на аэробы и анаэробы (A-3). Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 1700 в 1 мкл или нейтрофилов более 65% характерно для инфекции области протезированного коленного сустава.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1) - бактериологический анализ синовиальной жидкости из оперированного сустава
Диагностическая пункция области хирургического вмешательства рекомендована при подозрении на ИОХВ, в том числе при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентген правого коленного сустава
- рентген правого коленного сустава
Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
- Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Должна соответствовать следующим критериям:
* имеет связь с хирургическим вмешательством;
* не является закономерным развитием основного заболевания;
* в случае срока развития инфекции до одного года инфицирование считается интраоперационным, более 1 года – гематогенным;
* вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи.
Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:
* свищевой ход, идущий в полость сустава;
* гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава;
* выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом;
* количество лейкоцитов >4200/мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов >80% в суставном аспирате при цитологическом исследовании.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 1.1.1. Стандартное определение случая ИОХВ.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая послеоперационная
- хроническая послеоперационная
Типы перипротезной инфекции – хроническая послеоперационная (более 4 недель).
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухэтапную замену эндопротеза
- двухэтапную замену эндопротеза
Пациентам с хронической, в том числе рецидивирующей ППИ, вызванной резистентными патогенами, а также с острой ППИ при наличии противопоказаний к выполнению других типов оперативного вмешательства, рекомендуется *двухэтапное ревизионное ЭП*, при условии, что общее состояние пациента позволяет перенести несколько хирургических вмешательств с прогнозируемым удовлетворительным функциональным результатом лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицина и фосфомицина
- ванкомицина и фосфомицина
..в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение комбинированной длительной большедозной антибактериальной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
После получения результатов культурального исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций проводят коррекцию АБТ с переходом с эмпирической на этиотропную.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,0 ; 3
- 4,0 ; 3
Дозы антибактериальных препаратов для лечения перипротезной инфекции у взрослых пациентов с нормальной функцией печени и почек: фосфомицин - 2-4 г каждые 8 ч в/в.
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага
- резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага
При отсутствии положительной клинической динамики следует предположить наличие резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 3.1. Консервативное лечение.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интраоперационно устанавливают спейсер из костного цемента с антибиотиком
- интраоперационно устанавливают спейсер из костного цемента с антибиотиком
В составе комплексного лечения ИАИ рекомендуется применение локальной антимикробной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: линезолид
- линезолид
Известно, что наиболее активными в отношении биопленочных форм стафилококков является рифампицин, Гр(-) патогенов – фторхинолоны, в настоящее время повсеместно отмечается рост резистентности возбудителей, что существенно затрудняет возможности АБТ. За последние несколько лет зарегистрировано несколько антибиотиков с высокой активностью в отношении MR-стафилококков, ванкомицин-резистентных энтерококков, карбапенем-устойчивых грамотрицательных бактерий. Несмотря на то, что многих современных антибиотиков в перечне зарегистрированных показании отсутствует инфекция костей и суставов, целый ряд публикации свидетельствует об их эффективности в составе комбинированной терапии при ИАИ как в экспериментах, т.к. и в клинической практике (табл. 3)
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение дозы ванкомицина
- снижение дозы ванкомицина
В случае снижения у пациента клиренса креатинина до 65 мл/мин рекомендовано снижение дозы ванкомицина
ИМП цефоперазон/сульбоктам
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активность печеночных трансаминаз и креатинина
- активность печеночных трансаминаз и креатинина
Инструкция по применению препарата
При одновременном применении ко-тримоксазола и рифампицина в течение недели происходит сокращение периода полувыведения триметоприма.
Рекомендуется проводить регулярный мониторинг эффективности и нежелательных реакций на фоне длительных курсов антибактериальной терапии: опрос пациента, клинический осмотр, выполнение лабораторного мониторинга (клинический анализ крови, СОЭ, СРБ, креатинин, АЛТ)
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)