Педиатрия (специалитет)

Вызов участкового педиатра на дом к мальчику 3 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов участкового педиатра на дом к мальчику 3 лет.

Жалобы

Стойкое повышение температуры тела до 39,5°С, сухой кашель, вялость, головную боль, заложенность носа.

Анамнез заболевания

Ребенок болеет 2-й день. Заболевание началось остро с резкого стойкого подъема температуры до 39-40°C. Эффект от приема жаропонижающих препаратов (Парацетамол, Ибупрофен) кратковременный и слабый. На 2-е сутки лихорадка сохраняется, появился сухой навязчивый кашель, выраженная слабость, недомогание, была однократная рвота на фоне высокой температуры. Ребенка беспокоит головная боль, носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой, отделяемое из носа скудное серозного характера.

Анамнез жизни

* Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре. Роды 1-е срочные, самостоятельные на 39 неделе. Масса тела при рождении 3500 грамм, длина тела - 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
* Ранний неонатальный период без особенностей. Рос и развивался согласно возрасту. Грудное вскармливание до 10 месяцев.
* Вакцинирован по возрасту, в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Вакцинация против гриппа не проводилась. Аллергоанамнез не отягощен. На диспансерном учете не состоит. Наследственность не отягощена.
* Эпидемиологический анамнез: за пределы страны в последние полгода не выезжал, детский сад начал посещать месяц назад (с конца ноября), в дошкольном учреждении зафиксированы случаи острых респираторных заболеваний со стойкой лихорадкой и интоксикацией.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Менингеальных знаков нет. Температура тела 38,7°С . Ребенок капризный, вялый, аппетит отсутствует. Пьёт неохотно. Кашель сухой, навязчивый, ребенок жалуется на першение в горле. Голос с гнусавым оттенком, носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой оболочки, отмечается скудное слизистое отделяемое из полости носа. Кожа гиперемирована на высоте лихорадки с единичными элементами петехиальной сыпи на лице, туловище и конечностях, отмечается периферический акроцианоз с мраморным кожным рисунком. Стопы и ладони влажные, прохладные. Склеры инъецированы сосудами. Слизистая оболочка задней стенки глотки отечная, зернистая, ярко гиперемирована, на верхнем нёбе единичные геморрагические элементы. Миндалины 2 степени увеличения, без наложений. Пальпируются единичные переднешейные и подчелюстные лимфоузлы, диаметром до 1 см, подвижные, безболезненные, мягко-эластичной консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. При пальпации мышц верхних и нижних конечностей отмечается болезненность. При осмотре втяжения уступчивых мест грудной клетки не отмечается. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочный звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 36 в минуту. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Мочеиспускание не затруднено, достаточное. Стул оформлен. Рвота не повторялась.