Педиатрия (специалитет) - кейс 538 — задача № 538

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с девочкой-подростком 13 лет в приемной отделении стационара.

Жалобы

Беспокоит чувство першения в горле и приступы кашля в ночное время. У ребенка ежедневная отрыжка воздухом после еды, изжога. Беспокоят боли за грудиной, возникающие после приема пищи, физических нагрузок. Симптомы усиливаются в положении лежа. Избыточная саливация в ночное время «симптом мокрой подушки».

Анамнез заболевания

В течение последних 8 месяцев отмечаются диспепсические явления, такие как отрыжка, изжога, чувство першения в горле. Начало жалоб мама связывает с началом занятий в фитнес-зале (усиленные тренировки для снижения массы тела). Месяца 2 назад появились избыточная саливация и кашель в ночное время. Боль за грудиной возникла неделю назад после погрешности в еде, затем стали появляться периодически в течение дня без видимых причин. В последнее время отмечается выраженный болевой синдром за грудиной, кашель в ночное время и покашливания в течение дня.

Анамнез жизни

Ребенок от III беременности, протекавшей с выраженной изжогой и токсикозом в первую половину беременности, Роды II срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см. Оценка по шкале APGAR 9/10 баллов. +
Раннее развитие согласно возрасту. На грудном вскармливании до 3 месяцев. С 12 летнего возраста отмечается избыточная масса тела (экзогенно-алиментарного генеза). Месячные с 12 лет, регулярные, без особенностей. +
Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. +
Перенесенные заболевания: пиелонефрит в возрасте 8 лет, +
Вредные привычки отрицает. +
На диспансерном учете состоит у нефролога с рецидивирующим пиелонефритом, в настоящее время ремиссия более 3 лет. +
Лекарственные препараты на постоянной основе не применяет. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
Учится в школе хорошо, занимается в фитнес-зале ежедневно по 3 часа. +
Семейный анамнез отягощен по патологии ЖКТ. У матери – частые жалобы на изжогу и отрыжку пищей после еды (к гастроэнтерологу не обращалась, получает самостоятельно симптоматическую терапию антацидными препаратами), у отца – хронический гастрит с подросткового возраста. У дедушки по материнской линии – язвенная болезнь желудка в анамнезе.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост – 167 см (7 центильный коридор), масса – 75 кг (8 центильный коридор), Индекс массы тела – 26,8 кг/м2(8 центильный коридор). +
Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. +
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Периферических отеков нет. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 17/мин. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 69/мин. АД – 132/90 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, обложен белым налетом у корня, влажный. Задняя стенка глотки с выраженной яркой гиперемией, зернистая, шероховатая. На небных дужках отмечается инъекция сосудов. Живот мягкий, умеренно болезненный в области мечевидного отростка. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 9 мм, при глотке 11 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка умеренно утолщена до 4 мм, перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального и антрального сфинктера снижены. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод. +
*Заключение:* Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастрит.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка в грудном и абдоминальном отделах пищевода тотально гиперемирована, рыхлая. В абдоминальном отделе визуализируются множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Z-линия на 1,5 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, полного смыкания не происходит. Отмечается кратковременное пролабирование слизистой желудка на 3 см. В желудке натощак умеренное количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии умеренно гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается вяло, отмечается поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов с фолликулярной гиперплазией по типу «манной крупы». Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +

*Заключение:* Рефлюкс-эзофагит III-B степени. Недостаточность кардии. Пангастрит. Бульбит. Дуоденогастральный рефлюкс I-II степени.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка несколько гипертрофирована (преимущественно в нижней трети). Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен, смыкание не полное. Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. В положении Тренделенбурга при выполнении водно-сифонной пробы отмечается рефлюкс содержимого в пределах нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, слизистая оболочка гипертрофирована, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера снижен, содержимое поступило в луковицу ДПК через 5 минут, отмечены дуоденогастральные рефлюксы. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки утолщена, складчатость избыточна. Перистальтика обычная. +

*Заключение:* Гастроэзофагеальный рефлюкс II-III степени. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Электрокардиография

Пол: женский, возраст 13 лет +
Ритм: синусовый, ЧСС 72 в минуту, +
RII RI RIII +
PQ: 0,13 +
Q: 2 мм +
QRS: 80 сек. +
QT: 0,39 +
*Заключение:* Нормокардия, ЧСС 72 в мин. Ритм синусовый регулярный. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе правой ветви пучка Гиса.

Спирометрия

ЖЕЛ – более 90%; ФЖЕЛ – 89%; ОФВ1 – 75-84%; ЧД – 16 в мин.; ОФВ1/ФЖЕЛ – 69%; ООЛ – 120%; ОЕЛ – 105%; ООЛ/ОЕЛ – 103% +
*Заключение:* ЖЕЛ в норме, вентиляционная функция легких не нарушена. Нарушения ФВД не выявлено.

Результаты обследования

Суточное мониторирование рН

При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.

За время исследования зарегистрировано 3 эпизода щелочных рефлюксов pH>7,5, максимальное время защелачивания – 3 минуты (в норме щелочные рефлюксы отсутствуют). +
Базальная рН в теле желудка – 1,4 (норма 1,6-2,0).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит III-B степени), среднетяжелая форма, внепищеводные бронхолегочные и отолорингологические проявления ГЭРБ, не осложненная