Эндокринология - кейс 114 — задача № 114
Женщина 41 года обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 41 года обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
В течение 20 лет наблюдается у врача-эндокринолога по поводу узлового зоба, получала левотироксин натрия 12,5-37 мкг в сутки, на этом фоне - эутиреоз. В течение 10 лет левотироксин натрия не принимает, динамически не обследовалась.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: нет.
Лекарственная терапия: нет.
Семейный анамнез: отец - узловой зоб, мать - хронический аутоиммунный тиреоидит, дед - рак легких.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, нерегулярные. Беременности: 1. Роды: 1.
Эпидемиологический анамнез: в течение 3 лет латентное носительство вируса гепатита В.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: нет.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работает менеджером.
Объективный статус
Рост 166 см, масса тела 63 кг, ИМТ 24,8 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 72 уд. в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Щитовидная железа пальпируется в типичном месте, не увеличена, эластической консистенции. В правой доле нечетко пальпируется образование около 1 см плотно-эластической консистенции. Дополнительные образования на шее не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
1,6 мЕд/л (0,25-3,5)
Кальцитонин
<2 пг/мл (0,0-5,5)
Тиреоглобулин
48 нг/мл (0,2-55)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Общий объем щитовидной железы: 17,9 см3. Объемные образования: в правой доле в нижнем сегменте определяется гипоэхогенное образование с неровными контурами размерами 1,2×1,4×0,7 см с крупными кальцинатами, рядом жидкостное образование диаметром 0,7 см, в среднем сегменте образование диаметром 0,6 см пониженной эхогенности с неровными нечеткими контурами, в верхнем сегменте два образования средней эхогенности диаметром 0,9 см и 0,4 см; в левой доле в среднем сегменте по задней поверхности - гипоэхогенное образование с нечеткими контурами диаметром 0,6 см и 0,25 см с кальцинированной капсулой. В нижнем сегменте образование размерами 0,7×0,5×0,3 см средней эхогенности. Голосовые связки: движения симметричны, смыкаются полностью. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки новообразования щитовидной железы, множественный вариант в обеих долях (TIRADS 5) на фоне многоузлового зоба.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
В мазке, маркированном "П" обнаружены клетки папиллярного рака щитовидной железы (Bethesda VI), в мазке, маркированном "Л" обнаружены клетки папиллярного рака щитовидной железы (Bethesda VI).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Папиллярный рак щитовидной железы сТ1(m)NхMх
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кальцитонина; тиреотропного гормона
- кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1) - тиреотропного гормона
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узлообразования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Папиллярный рак щитовидной железы сТ1(m)NхMх
- Папиллярный рак щитовидной железы сТ1(m)NхMх
Учитывая данные УЗИ ЩЖ о наличии узловых образований в обеих долях (диаметром 1,2 см) и данные ТАБ, диагностирован папиллярный рак щитовидной железы сТ1(m)NхMх
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, фолликулярной, медуллярной или недифференцированной карциномы рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомия
- тиреоидэктомия
У пациентки по данным УЗИ и ТАБ подтверждено наличие фокусов папиллярного рака щитовидной железы в обеих долях, рекомендовано выполнение тиреоидэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левотироксина натрия
- левотироксина натрия
После хирургического или комбинированного лечения папиллярного, фолликулярного и низкодифференцированного РЩЖ назначают гормональную терапию левотироксином натрия.
Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – с. 672.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5-2,0
- 0,5-2,0
Заместительная терапия – рекомендованное целевое значение ТТГ 0,5– 2 мЕд/л (послеоперационная низкая группа риска больных ВДРЩЖ, больные МРЩЖ, АРЩЖ, при динамическом наблюдении – группа биохимической ремиссии).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1-0,5
- 0,1-0,5
Умеренная супрессивная терапия – рекомендованное целевое значение ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л. (послеоперационая оценка - умеренная группа риска больных ВДРЩЖ).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,05-0,1
- 0,05-0,1
Cупрессивная терапия – рекомендованное целевое значение ТТГ < 0,1 и > 0,05 мЕд/л, св.Т4 не превышает верхнюю границу нормы (послеоперационная высокая группа риска ВДРЩЖ, при динамическом наблюдении - группа структурного рецидива опухоли или отсутствия биохимической ремиссии).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Послеоперационная терапия радиоактивным йодом (радиойодаблация) рекомендована пациентам с дифференцированным раком ЩЖ высокой и умеренной группы клинического риска. С целью подготовки к РЙТ рекомендуется отменить левотироксин натрия за 4 недели до процедуры (у детей – за 3 недели), а также придерживаться йод-ограниченной диеты в течение как минимум 2 недель, в течение 3 месяцев избегать КТ с йод-содержащими контрастами. Минимальный уровень ТТГ для проведения РЙТ – выше 30 мЕд/л.
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Послеоперационная терапия радиоактивным йодом (радиойодаблация) рекомендована пациентам с дифференцированным раком ЩЖ высокой и умеренной группы клинического риска. С целью подготовки к РЙТ рекомендуется отменить левотироксин натрия за 4 недели до процедуры (у детей – за 3 недели), а также придерживаться йод-ограниченной диеты в течение как минимум 2 недель, в течение 3 месяцев избегать КТ с йод-содержащими контрастами. Минимальный уровень ТТГ для проведения РЙТ – выше 30 мЕд/л.
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)