Эндокринология - кейс 113 — задача № 113
Женщина 68 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на наличие объемного образования на шее, тревожность, учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Увеличение щитовидной железы в течение 5 лет. Со слов, ТТГ в пределах нормы. В течение месяца беспокоят тревожность и учащенное сердцебиение.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I, стадия АГ 2, риск ССО 3.
Лекарственная терапия: периндоприл 5 мг утром.
Семейный анамнез: мать – узловой эутиреоидный зоб.
Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 49 лет. Беременности: 0.
Аллергических реакций не отмечалось.
Вредные привычки: нет.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работала учителем в школе. Пенсионерка.
Объективный статус
Рост 160 см, масса тела 53 кг, ИМТ 20.7 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86 уд. в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации увеличена, мягкоэластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании. В проекции правой доли пальпируется узловое образование около 1,5 см в диаметре, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Уровень тиреотропного гормона
0,2 мЕд/л (0,25-3,5)
Уровень кальцитонина
<2 пг/мл (0,0-5,5)
Уровень свободного тироксина
20,1 пмоль/л (9-19)
Результаты обследования
Исследование свободного тироксина
20,1 пмоль/л (9-19)
Исследование свободного трийодтиронина
5,3 пмоль/л (2,5-5,5)
Результаты обследования
Уровень антител к рецептору тиреотропного гормона
2,4 МЕ/л (0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные. Правая доля: 15,0 см3. Левая доля: 16,4 см3. Общий объем щитовидной железы: 31.4 см3. Перешеек: 0,4 см Васкуляризация при ЦДК: усилена. Расположение: обычное. Структура: гетерогенная. Эхогенность: умеренно понижена. Объемные образования: в средней трети правой доли размерами: 1,6×1,4×0,9 см, и 12×1,1×1,4 см с четкими контурами, умеренно пониженной эхогенности. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки многоузлового зоба и усиления функции щитовидной железы.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Пунктированы узлы коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба с регрессивными изменениями, признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита (по Bethesda Thyroid Classification - категория II).
Результаты обследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
Распределение РФП: правая доля - 60%; левая доля - 40%. Индекс захвата технеция: 1,5%. Правая доля: контуры четкие. Накопление РФП умеренно повышенное в средней трети доли. Левая доля: контуры нечеткие. Накопление РФП диффузное, сниженное по периферии.
*Заключение:* захват РФП щитовидной железой асимметричный, в пределах нормы референсного интервала. Зона умеренно повышенного накопления РФП в средней трети правой доли (с учетом данных УЗИ), может соответствовать узловому образованию.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Многоузловой токсический зоб 1 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропного гормона; кальцитонина
- тиреотропного гормона
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1) - кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного трийодтиронина; свободного тироксина
- свободного трийодтиронина
Лабораторные исследования при узловом зобе:
-- оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами.
-- При снижении ТТГ дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3;
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1) - свободного тироксина
Лабораторные исследования при узловом зобе:
-- оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами.
-- При снижении ТТГ дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3;
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ (уровень А).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфию щитовидной железы
- сцинтиграфию щитовидной железы
Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба (уровень В).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Многоузловой токсический зоб 1 степени
- Многоузловой токсический зоб 1 степени
Учитывая наличие узловых образований в правой доле щитовидной железы по данным УЗИ, результаты ТАБ, данные лабораторных исследований (снижение ТТГ и повышение св.Т4), результаты сцинтиграфии ЩЖ диагностирован правосторонний многоузловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тотальная тиреоидэктомия
- тотальная тиреоидэктомия
Операцией выбора при МТЗ является предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,7
- 1,7
После тиреоидэктомии по поводу многоузлового токсического зоба заместительная терапия препаратами левотироксина (эутирокс, L-тироксин) должна быть начата в дозе, соответствующей весу пациента (1,7 мкг/кг) и его возрасту.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: семейного анамнеза рака щитовидной железы
- семейного анамнеза рака щитовидной железы
Показания для проведения ТАБ:
* узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре;
* узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ при наличии следующих факторов:
– уровень базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
– наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;
– облучение головы и шеи в анамнезе;
– семейный анамнез РЩЖ;
– паралич голосовой складки;
– узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ;
– возраст пациентов моложе 20 лет;
-- при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Неинформативная пункция соответствует I диагностической категории по классификации Bethesda.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анэхогенных
- анэхогенных
При кистозных анэхогенных узлах независимо от размеров ТАБ диагностического значения не имеет, но может быть выполнена с лечебной целью эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта или синдрома компрессии окружающих органов.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)