Офтальмология - кейс 143 — задача № 143

Правильный ответ: офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

  Рекомендуетсябиомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)
  
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПОУГ для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД
  
  (2)
  
  Рекомендуетсякомпьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания
  
  (3)

Правильный ответ: статическую периметрию центральной зоны

• статическую периметрию центральной зоны

  В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение САП (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)

Правильный ответ: IIв; начальная осложненная; +
открытоугольная IIв; начальная осложненная

• IIв; начальная осложненная; +
  открытоугольная IIв; начальная осложненная

  Критерии диагноза:
  
  в данном случае постановка диагноза базируется на данных
  
  * тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 24,6 мм рт. ст., на левом 23,5 мм рт. ст.);
  
  * кинетической периметрии периферических границ поля зрения: ОД - сужение на 5-10°; ОС ‒ сужение 5-10°.
  
  * статической периметрии центральной зоны - выявление скотом на обоих глазах в зоне Бьеррума.
  
  Изменения остальных показателей неспецифичны, в том числе данные офтальмоскопии (на обоих глазах Э/Д 0,6).
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 1.5 Классификация заболевания или состояния группы заболеваний или состояний
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитора карбоангидразы; аналога простагландинов

• ингибитора карбоангидразы; аналога простагландинов

  Рекомендуется назначить монотерапию пациентам с впервые уставленным диагнозом ПОУГ в качестве стартовой терапии для достижения давления цели.
  
  Комментарии: по данным мета-анализа РКИ наибольшее снижение ВГД достигается применением АПГ, за ними следуют неселективные БАБ, α2адреномиметики, селективные БАБ и местные ИКА.
  
  В настоящее время препаратами первой линии для лечения ПОУГ являются АПГ. Это связано с их максимальной эффективностью снижения ВГД, отсутствием серьезных системных побочных эффектов и возможностью инстилляций один раз в день.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)
  
  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме. В данной клинической ситуации целесообразно использовать лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости или снижающие продукцию внутриглазной влаги, однако применение бета-блокаторов противопоказано из-за наличия у пациентки бронхиальной астмы. Оптимальный препарат - ингибитор карбоангидразы или аналог простагландинов.

Правильный ответ: трабекулопластики

• трабекулопластики

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения ВГД пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.2 Лазерное лечение.
  
  (1)
  
  При начальной или развитой стадии открытоугольной глаукомы глаукомы с гипотензвной целью возможно применение давления показано проведение трабекулопластики.

Правильный ответ: 12

• 12

  Режим дозирования.Бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Дорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2-3 раза в сутки
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. +
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)
  
  Фармакокинетика лекарственных средств из группы ингибиторов карбоангидразы обеспечивает 12-часовой эффективный период действия препарата.

Правильный ответ: 15-17

• 15-17

  Рекомендуется снижение ВГД до давления цели всем пациентам с ПОУГ для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций
  
  Комментарии: риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт.ст. понижения офтальмотонуса
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  
  (1)
  
  Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения [,,,]. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике [,,]. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного [,,,]. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня [80,101,121]. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (2)

Правильный ответ: бринзоламид; травопрост

• бринзоламид; травопрост

  У пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ.
  
  При совместном применении ИКА с … АПГ… гипотензивное действие значительно усиливается.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-10

• 5-10

  Чтобы избежать эффекта «вымывания» временной интервал между инстилляциями двух препаратов должен составлять не менее 5 минут
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: статической периметрии

• статической периметрии

  Многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки ДЗН и СНВС противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике глаукомы Г периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с глаукомой. В начальной и развитой стадии целесообразно проведение статической периметрии (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом)
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г., Параграф 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)
  
  При начальной и развитой стадиях глаукомы наиболее информативны показатели статической периметрии центрального поля зрения или морфологии диска зрительного нерва.

Правильный ответ: 6

• 6

  При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию- один раз в 6-12 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г., Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.
  
  (1)

Правильный ответ: птозом верхнего века

• птозом верхнего века

  При периметрии изменения в поле зрения должны быть подтверждены хотя бы одним повторным тестом. Плохая концентрация, прогрессирование катаракты, изменения размера зрачка, заболевания сетчатки и различные артефакты (оправа линз, птоз, глубоко посаженные глаза), ухудшение общего состояния здоровья могут влиять на результаты исследования
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г., Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.
  
  (1)