Педиатрия (специалитет) - кейс 457 — задача № 457
Юноша 16 лет обратился в поликлинику для прохождения медосмотра перед участием в спортивных соревнованиях.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Юноша 16 лет обратился в поликлинику для прохождения медосмотра перед участием в спортивных соревнованиях.
Жалобы
Повышенная утомляемость, периодические головные боли в течение последних 2 лет после физической нагрузки
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления (АД) до 160/80 мм рт. ст. было выявлено 2 раза на осмотре у педиатра в 14 летнем возрасте. У кардиолога не наблюдается, лекарственные препараты не принимает.
Анамнез жизни
* занимается плаванием с 7 лет;
* вредных привычек не имеет;
* в питании предпочитает солёные блюда;
* генеалогический анамнез: дедушка со стороны папы умер от инфаркта миокарда в 60 лет;
Объективный статус
* состояние при осмотре удовлетворительное;
* масса тела 77 кг, рост 179 см, индекс Кетле – 24 кг/м2 (норма для мальчиков 16 лет до 23,9 кг/м2)
* эмоционально лабилен;
* щитовидная железа не увеличена;
* кожные покровы: бледно-розовые, чистые, умеренно-влажные, видимые слизистые обычной окраски;
* подкожно-жировой слой развит умеренно;
* границы относительной сердечной тупости: верхняя – III ребро; правая – по правому краю грудины; левая – по левой средне-ключичной линии;
* верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии;
* при аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу;
* тоны сердца: ясные, выслушивается мягкий систолический шум слева от грудины, максимально на верхушке;
* ЧСС 72 удара в минуту;
* АД (справа) 160/80 мм рт. ст.; АД (слева) 162/80 мм рт. ст.; АД на ногах: справа 170/94 мм рт. ст, слева 168/90 мм рт. ст.;
* пульсация на бедренных артериях отчётливая;
* шумы на сонных артериях, на брюшной аорте – не выслушиваются;
* печень не увеличена, селезёнка не пальпируется;
* периферических отёков нет;
* мочеиспускание не нарушено, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | Цвет | Соломенно-желтый |
| Соломенно-жёлтый | желтый | Прозрачность | прозрачная |
| прозрачная | прозрачная | Удельный вес | 1,010 |
| 1,025 | 1,015 | РН (зависит от пищи) | Слабощелочная, рН 7,6-7,8 |
| 5,5 | Белок | 0 | 0,033 г/л |
| отр | Глюкоза | 0 | отр |
| Кетоновые тела | 0 | 0 | отр. |
| Эритроциты | 0 – 1 в поле зрения | Отр. | === |
Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, липидный профиль)
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | К, ммоль/л | 3,5 |
| 5,2 | 4,35 | Na, ммоль/л | 136 |
| 146 | 142 | Мочевина, ммоль/л | 4,3 |
| 6,8 | 4,63 | Креатинин, мкмоль/л | 62 |
| 106 | 68 | Глюкоза, ммоль/л | 3,89 |
| 5,83 | 5,73 | *Липидный профиль:* | общий холестерин, ммоль/л |
| < 5,2 | 5,0 | ЛПНП | |
| < 3,36 | 3,2 | ЛПВП, ммоль/л | |
| > 1,07 | 1,3 | === |
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | HGB | г/л | 120 - 160 |
| 129 | WBC | 109/л | 5,6 - 11,5 |
| 10,02 | RBC | 1012/л | 4,5 - 5,3 |
| 4,47 | HCT | % | 37 - 49 |
| 37,8 | MCV | фл | 78 - 100 |
| 84,6 | MCH | пг | 25 - 35 |
| 28,9 | MCHC | г/л | 310 - 370 |
| 341 | PLT | 109/л | 150 - 440 |
| 236 | Нейтрофилы | % | 43 - 65 |
| 61,5 | Лимфоциты | % | 30 - 45 |
| 31,5 | Моноциты | % | 3 - 9 |
| 6 | Эозинофилы | % | 1 - 5 |
| 0,6 | Базофилы | % | 0 - 0,5 |
| 0,4 | Нейтрофилы | 109/л | 1,1 - 5,8 |
| 6,16 | Лимфоциты | 109/л | 1,5 - 6,5 |
| 3,16 | Моноциты | 109/л | 0,38 - 1,26 |
| 0,6 | Эозинофилы | 109/л | 0,1 - 0,6 |
| 0,06 | Базофилы | 109/л | 0,04 - 0,2 |
| 0,04 | Незрелые гранулоциты | 109/л | <0,05 |
| 0,09 | Незрелые гранулоциты | % | <1 |
| 0,9 | RDW-CV | % | 12 - 15 |
| 14,2 | СОЭ | мм/час | 2 - 20 |
| 2 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография
Конечный диастолический размер левого желудочка 4,8 см (норма 4,0-4,8 см).
Конечный систолический размер левого желудочка 2,8 см. (норма 2,2-2,8 см)
Задняя стенка левого желудочка – 0,9 (норма 0,61-0,97) см;
Межжелудочковая перегородка – 0,9 (норма 0,61-0,97) см;
Левое предсердие 3,3 см (норма 2,25-3,31 см).
Фракция выброса – 65% (норма более 60%)
Аорта – 2,8 см (норма 2,10-2,82); аортальная регургитация – нет.
Электрокардиограмма
Синусовый ритм с ЧСС 72 удара в минуту, электрическая ось сердца горизонтальная
Суточное мониторирование артериального давления
Из 68 измерений АД – успешных 59. В дневные часы среднее артериальное давление (АД) 140/77 мм рт. ст.
В ночные часы среднее АД 124/64 мм рт. ст.
Среднее АД за сутки: 137/74 мм рт. ст.
Максимальное систолическое АД 158 мм рт. ст., минимальное систолическое АД 105 мм рт. ст. Максимальное диастолическое АД 98 мм рт. ст., минимальное диастолическое АД 51 мм рт. ст. Средняя ЧСС за сутки – 63.
Вариабельность АД в норме.
Показатели нагрузки повышенным давлением за сутки: индекс времени систолического АД 81%, индекс времени диастолического АД 25%.
Утренняя динамика (скорость подъёма АД) – повышена.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек
Размеры почек: правая – 101х40 мм, паренхима – 14 мм; левая – 106х44 мм, паренхима – 14 мм, структурные; ЧЛ не расширена; КМД сохранена; отток мочи не нарушен; надпочечники чётко не визуализируются
Осмотр глазного дна
Мелкие артерии не изменены, вены нормального диаметра
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия, 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, липидный профиль); общий анализ мочи
- биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, липидный профиль)
Всем пациентам рекомендуется проведение для выявления заболеваний почек биохимического анализа крови (калий, натрий, мочевина, уровень глюкозы плазмы натощак, мочевая кислота, креатинин плазмы) с определением скорости клубочковой фильтрации.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Всем пациентам с АГ рекомендуется определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов; холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности.
(2) - общий анализ мочи
Всем пациентам рекомендуется проведение для выявления заболеваний почек общего анализа мочи (микроскопия мочевого осадка для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток цилиндров, кристаллических и аморфных солей).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование артериального давления (СМАД); эхокардиография; электрокардиограмма (ЭКГ); ультразвуковое исследование (УЗИ) почек; осмотр глазного дна
- суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
Проведение суточного мониторирования АД (СМАД) рекомендуется всем пациентам с АГ, начиная с 6 летнего возраста.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1) - эхокардиография
Эхокардиография – обязательный метод диагностики при АГ, позволяет исключить органическую патологию сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца кардиомиопатию, выявить: признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1) - электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ позволяет оценить признаки гипертрофии миокарда, перегрузки предсердий и состояние конечной части желудочкового комплекса. Электрокардиографическими критериями гипертрофии миокарда левого желудочка являются индекс Соколова-Лайона (SVl+RV5-6>35 мм) и Корнельское произведение ((RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1) - ультразвуковое исследование (УЗИ) почек
УЗИ почек проводится всем пациентам с АГ для исключения объемных образований почек, врожденных аномалий, поликистоза.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1) - осмотр глазного дна
Исследование сосудов глазного дна (фундоскопия) проводится всем пациентам с АГ. Фундоскопия – обязательный метод диагностики при АГ; позволяет обнаружить изменения, связанные с повышением АД: сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия, 2 ст.
- Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия, 2 ст.
Артериальная гипертензия 2 степени – у подростков от 16 лет и старше САД и/или ДАД ≥160/100 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Первичная артериальная гипертензия, в большинстве случаев выявляется у детей старше 6 лет, на фоне отягощенной наследственности по АГ у родственников 1-й и 2-й степени родства, часто на фоне избыточной массы тела или ожирения. Уровень повышения АД, как правило, более низкий по сравнению с вторичной гипертензией, чаще выявляется систолический характер гипертензии. Окончательная постановка диагноза возможна после исключения вторичных причин АГ.
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на трёх визитах равны или превышают значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста
- на трёх визитах равны или превышают значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста
Артериальная гипертензия у детей и подростков определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста, а у подростков старше 16 лет АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология, коарктация аорты, болезнь Иценко-Кушинга
- паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология, коарктация аорты, болезнь Иценко-Кушинга
Наиболее частыми причинами артериальной гипертензии у подростков являются Паренхиматозные заболевания почек, Реноваскулярная патология, Эссенциальная АГ, синдром Иценко-Кушинга, Феохромоцитома, Узелковый периартериит, Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение медикаментозной терапии одновременно с немедикаментозной терапией
- назначение медикаментозной терапии одновременно с немедикаментозной терапией
При выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени и дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, хронических болезней почек, сахарного диабета или АГ 2 степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только одним препаратом в минимальной дозировке
- только одним препаратом в минимальной дозировке
Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке, головокружения, головная боль
- гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке, головокружения, головная боль
Основные побочные эффекты: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке. Побочные эффекты встречаются достаточно редко, они аналогичны таковым у взрослых пациентов и характеризуются гипотонией и головокружениями (в 1,7% случаев), головной болью (в 3%), гиперкалиемией, повышением содержания креатинина в крови, крайне редко - острыми почечными повреждениями и ангионевротическими отеками, что опосредовано повышением уровня брадикинина. Вместе с тем, кашель у детей встречается гораздо реже, чем у взрослых пациентов.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения – 3 месяца, предпочтительнее – 6-12 месяцев.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния; преобладание растительных жиров; углеводный компонент - преобладание овощей и фруктов
- ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния; преобладание растительных жиров; углеводный компонент - преобладание овощей и фруктов
Основные подходы к построению диетического рациона у пациентов с АГ:
* обеспечение физиологических потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах в соответствии с возрастом;
* включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ);
* оптимальный жировой состав рациона, с ограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением омега-3 и омега-6 ненасыщенных жирных кислот (1:4).
* изменение состава углеводов пищи, с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;
* ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием, в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;
* формирование рационального режима питания у больных АГ.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Дети и подростки с АГ 1 степени, имеющие другие факторы риска и/или поражения органов мишеней, а также с АГ 2 степени включаются в IV группу здоровья.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-2,5 см выше коленного сгиба
- 2-2,5 см выше коленного сгиба
Измерение АД на нижних конечностях проводится в положении лежа на животе. Манжета накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше коленного сгиба, между манжеткой и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией бедренной артерии в подколенной ямке.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Артериальная гипертензия у детей и подростков. 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)