Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 83 — задача № 83
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 80 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 80 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.
Жалобы
на чувство нехватки воздуха, боли за грудиной сжимающего характера, возникавшие в покое и при незначительной физической нагрузке (ходьба на расстояние до 30 м), умеренное ограничение подвижности и выраженное ограничение возможности длительного нахождения в статическом положении вследствие множественных травм позвоночного столба в анамнезе.
Анамнез заболевания
Длительное течение гипертонической болезни с максимальным повышением артериального давления до 180/100 мм рт. ст. с адаптацией к целевым значениям 120/70 мм рт. ст. на фоне назначенного лечения. Ухудшение стал отмечать в течение последних 1,5 лет на фоне снижения эффективности проводимого консервативного лечения. Резкое ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев.
Анамнез жизни
* Постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности).
* Стенокардия напряжения IV функционального класса по классификации канадской ассоциации кардиологов.
* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3.
* Ожирение 1 степени.
* Постоянная форма фибрилляции предсердий.
* Недостаточность митрального клапана 2 степени.
* Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени.
* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает.
* Гемотрансфузий не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, рост - 172 см, вес - 90 кг, индекс массы тела - 30,3. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца неритмичные ЧСС - 70 в минуту, АД - 125/70 мм рт.ст.
Слайд 1
{nbsp}
Пациенту выполнена коронарография в плановом порядке. По данным коронарографии выявлен выраженный кальциноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА), проксимальных и средних сегментов главных эпикардиальных артерий и их ветвей, выявлены сужения тела ствола ЛКА - 60%, бифуркационный стеноз (Medina 1.1.1) проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) 80% в области отхождения крупной диагональной ветви (ДВ), диффузные изменения средней трети ПМЖВ с сужением до 80%, сужения ветви тупого края (ВТК) 90%, правая коронарная артерия (ПКА) на границе проксимальной и средней трети 65% при правом типе кровоснабжения миокарда. (Слайд 1)
Показатель SYNTAX Score составил 43 балла.
Слайд 2
{nbsp}
Первым этапом пациенту начато выполнение стентирования ПМЖВ (Слайд 2). После предилатации и проведения стента в дистальную треть ПМЖВ развивается протяженная диссекция с вовлечением терминального отдела ствола ЛКА. Пациент на момент развития осложнения в сознании, гемодинамически и респираторно стабилен, жалоб активно не предъявляет.
Слайд 3
{nbsp}
После стентирования ствола ЛКА и ПМЖВ выполнено дополнительное исследование с внутрисосудистой визуализацией для оценки результата вмешательства ( Слайд 3)
Слайд 4
{nbsp}
Далее пациенту выполнялось ЧКВ в бассейне ВТК. После выполнения предилатации отмечается диссекция в области выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) (Слайд 4). Пациент на момент развития данного состояния в сознании, гемодинамически и респираторно стабилен, жалоб активно не предъявляет.
Слайд 5
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарография
- коронарография
Выполнение магнитно-резонансной томографии не рекомендовано для визуализации поражения коронарных артерий.
Выполнение компьютерной томографии для визуализации поражения коронарных артерий показано при низкой или средней вероятности диагностики ишемической болезни сердца, неоднозначных результатах нагрузочных проб, наличии противопоказаний к выполнению нагрузочных проб, может использоваться в качестве альтернативы нагрузочным пробам при высокой ожидаемой информативности исследования (класс рекомендаций IIa; уровень доказательности C).
Класс рекомендаций и уровень доказательности для компьютерной томографии низкие. Вероятность диагностики ишемической болезни сердца для данного пациента высокая (93%), ожидаемая информативность ввиду высокой вероятности кальциноза коронарных артерий, низкая.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах/Под ред.Б.Г.Алекяна/ М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 15, с. 280
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SYNTAX Score
- SYNTAX Score
Рекомендованной шкалой оценки риска при планировании ЧКВ у пациентов с тяжелыми формами поражения коронарного русла (поражение ствола ЛКА и трехсосудистое поражение коронарного русла) является шкала SYNTAX Score (класс рекомендаций 1; уровень доказательности В).
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 15, с. 280
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: STS Score
- STS Score
Рекомендованной шкалой оценки хирургического риска при выполнении аортокоронарного шунтирования является шкала STS Score (класс рекомендаций 1; уровень доказательности B).
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 15, с.280
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аортокоронарное шунтирование
- аортокоронарное шунтирование
Пациентам с высокой комплексностью поражения коронарного русла (SYNTAX Score более или равен 33) предпочтительной тактикой лечения является выполнение аортокоронарного шунтирования (класс рекомендаций 1; уровень доказательности А).
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 15, с. 280
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая
- лучевая
Доступ через лучевую артерию является наиболее часто применимым, безопасным, доступом выбора при выполнении ЧКВ.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 11, с. 203.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентов с антипролиферативным покрытием
- стентов с антипролиферативным покрытием
Имплантация стентов с антипролиферативным покрытием является предпочтительной независимо от клинического статуса и других характеристик пациента (класс рекомендаций 1; уровень доказательности А).
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 12, с. 221
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ, дополненное дилатацией по методике «целующихся баллонов»
- стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ, дополненное дилатацией по методике «целующихся баллонов»
Провизионное стентирование является методом выбора при ЧКВ в области бифуркаций. Дополнение имлантации стента выполнением дилатации по методике «целующихся баллонов» является оптимальным при крупном диаметре боковой ветви, планируемом вмешательстве в бассейне боковой ветви.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 т. T. 2. Ишемическая болезнь сердца / под ред. Б.Г. Алекяна. – М.: Издательство Литтерра, 2017, с.565-571
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическая когерентная томография
- оптическая когерентная томография
На изображении представлена типичная картина оптической когерентной томографии коронарного сосуда.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 8. Применение оптической когерентной томографии при коронарных вмешательствах, с.165.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: площадь просвета сосуда
- площадь просвета сосуда
Основным критерием оценки результатов имплантации стента при выполнении внутрисосудистых методов визуализации является расчет площади просвета сосуда.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 8. Применение оптической когерентной томографии при коронарных вмешательствах, с.165.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация стента
- имплантация стента
Представлена ангиографическая картина диссекции типа D. Имплантация стента является наиболее оптимальной тактикой, так как риск окклюзии данного сосуда достигает 30%.
Имплантация стент-графта применяется для исключения из просвета боковых ветвей или остановки кровотечения вследствие перфорации.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 22, с. 399.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерения фракционного/моментального резерва кровотока
- измерения фракционного/моментального резерва кровотока
Представлено типичное изображение кривых давления при измерении фракционного/моментального резерва кровотока.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 9, с. 171.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее или равно 0,80
- менее или равно 0,80
В качестве пограничного значения при оценке фракционного резерва кровотока рекомендуется использовать показатель равный или менее 0,80.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, глава 9, с.171.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)