Фтизиатрия - кейс 151 — задача № 151

Правильные ответы: 2-х кратное исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии; 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды; клинический анализ крови

• 2-х кратное исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии

  При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Приложение В. Информация для пациентов
  
  (1)

• 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

  Проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

Правильные ответы: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях; внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких; инфильтрации и распада; преШЛУ

• Диссеминированный туберкулез легких; инфильтрации и распада; преШЛУ

  Диагноз поставлен на основании: наличие контакта (туберкулезом болела сестра), выраженной интоксикации (повышения температуры до 38 0С., слабости, одышки, кашля с мокротой, осиплости голоса, сухости в горле, нарушение сна, снижение аппетита, похудание ). Микробиологического исследования мокроты методом люминесцентной микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ {plus}); в большом количестве ({plus}{plus}{plus}), посев на жидкую питательную среду – в посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, определена устойчивость к S, H, R, E, K, PAS, Ofl, Cap. Иммунодиагностика туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л и проба с АТР – результаты отрицательные- иммунодефицит на фоне ВИЧ - инфекции. Пациент наблюдается в центре СПИД , получает АРВТ по поводу ВИЧ-инфекции, стадия 4 Б, хронический вирусный гепатит С, орофарингеальный кандидоз;употребляет инъекционные наркотики. По данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки : в обоих легких относительно симметрично субтотально множественные средние и крупные полиморфные очаги, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами, с тенденцией к слиянию. На этом фоне множественные участки просветления (распад легочной ткани). Корни легких незначительно расширены, инфильтрированы.
  
  В нижних отделах легких явления эмфиземы. Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.
  
  Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, ст. IV Б

• ВИЧ-инфекция, ст. IV Б

  Иммунологические тесты (ТКП, тест с АТР) у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных
  
  Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов и уровня калия

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов и уровня калия

  Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций: анализ крови биохимический общетерапевтический (содержания билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартараминотрансферазы (АСТ) в крови, уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: не менее 5 препаратов: бедаквилин, линезолид левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

• не менее 5 препаратов: бедаквилин, линезолид левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 4-5 препаратов: линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол; 12-18

• 4-5 препаратов: линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол; 12-18

  Пре-ШЛУ режим химиотерапии туберкулеза - в фазу продолжения применяют 4-5 ПТП в течение 12-18 с включением Lzd Lfx (1,0)/Mfx Cs/Trd [E] [Z] [Pto/Eto] [PAS][Tpp] с сохраненной ЛЧ возбудителя
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Приложение 4.2.
  
  (1)

Правильный ответ: в течение первых 2 мес лечения

• в течение первых 2 мес лечения

  При исходном уровне количества CD4+ лимфоцитов 110-500 клеток /мкл, начинают лечение туберкулеза, АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2-х месяцев)
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: _gyrА/gyrB_

• _gyrА/gyrB_

  Тест-система «ТБ-Биочип-2» вообще не позволяет достоверно обнаружить офлоксацинустойчивые МБТ, так как устойчивость к фторхинолонам развивается только при одновременной мутации в двух генах, не только в гене gyrА, но и в гене gyrВ.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
  
  (1)
  
  .

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)