Фтизиатрия - кейс 152 — задача № 152

Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография органов грудной клетки

• фибробронхоскопия

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• компьютерная томография органов грудной клетки

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: микробиологического исследования осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза; микробиологического исследования кала на обнаружение микобактерий туберкулеза; консультации ЛОР врача и ларингоскопии

• микробиологического исследования осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза

  При наличии интоксикационного синдрома, но отсутствии респираторных жалоб необходимо исключить возможность внелегочного туберкулеза (микробиологическое исследование мочи): микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых бактерий (КУМ)
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)

• микробиологического исследования кала на обнаружение микобактерий туберкулеза

  Больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза : распространенным и осложненным абдоминальным туберкулезом
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)

• консультации ЛОР врача и ларингоскопии

  При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез: осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза
  
  ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 года N 932н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом
  
  (1)
  
  Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  
  (1)
  
  Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

• диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

  Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину

• молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину

  Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину
  
  (2)

Правильный ответ: Генерализованный туберкулез: казеозная пневмония, МБТ({plus}). туберкулез гортани, туберкулез кишечника, МБТ ({plus}). туберкулез мочевыводящих путей, МБТ ({plus})

• Генерализованный туберкулез: казеозная пневмония, МБТ({plus}). туберкулез гортани, туберкулез кишечника, МБТ ({plus}). туберкулез мочевыводящих путей, МБТ ({plus})

  Диагноз поставлен на основании выявления: выраженной интоксикации- одышки, гектической температуры, снижение веса на 20 кг);, туберкулезного контакта с отцом, больным туберкулезом с бактериовыделением ( умер от ФКТ), в мокроте в трех анализах были выявлены КУМ 3+, выделения ДНК МБТ в мокроте с помощью ПЦР с определением ЛУ к R, типичной КТ- картины -при лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду; данных ФБС- диффузный творожистый бронхит с казеозным поражением перибронхиальной ткани, обнаружение МБТ в диагностическом материале, полученном при бронхоскопии; При ларингоскопии поражение гортани- туберкулез гортани. Выделение КУМ (+) в моче и кале, поражение внелегочных локализаций.
  
  Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно- генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: дыхательная недостаточность 3 ст., недостаточность кровообращения 2 А ст

• дыхательная недостаточность 3 ст., недостаточность кровообращения 2 А ст

  Казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации
  
  Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Гл 12. Казеозная пневмония. – С. 143-149.
  
  (1)
  
  Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза.
  
  (2)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин

• левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин

  Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ.
  При этом приоритетными препаратами для включения в схемы терапии являются бедаквилин, линезолид, лекарственные препараты группы фторхинолонов, а также циклосерин или теризидон
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.Химиотерапия
  
  (1)
  
  Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один-два препарата: этамбутол{asterisk}{asterisk}, пиразинамид{asterisk}{asterisk}, капреомицин{asterisk}{asterisk} при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя
  
  Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (2)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид

• левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: иммунодефицитного состояния

• иммунодефицитного состояния

  Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 12. Казеозная пневмония
  
  (1)
  
  Отрицательная реакция на туберкулин является проявлением отрицательной анергии — типичного признака казеозной пневмонии.
  
  (2)

Правильный ответ: экскреторной урографии

• экскреторной урографии

  Необходимо использовать обзорную и экскреторную урографию во всех случаях клинического подозрения на заболевания мочевых путей
  
  Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)
  
  Экскреторная (внутривенная) урография имеет существенные преимущества в исследовании патологии почек и мочевыводящих путей и сейчас является стандартной методикой. Поражение почки может проявляться в виде деструкции сосочка , полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек, так называемый множественный папиллит, или распространённой деструкции почечной паренхимы
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава. Диагностика. Методы лучевой диагностики
  
  (1)