Колопроктология - кейс 86 — задача № 86
Женщина 49 лет обратилась в онкодиспансер.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 49 лет обратилась в онкодиспансер.
Жалобы
На постоянную боль в области заднего прохода, чувство тяжести в тазу, выделение крови из заднего прохода.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение последних 6 месяцев. При обследовании у врача-колопроктолога по месту жительства выявлена опухоль анального канала, направлена к врачу-онкологу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания.
Хронические заболевания – отрицает.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Профессиональных вредностей нет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс: 68 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.
Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Per vaginam: пальпаторно на уровне преддверия и нижней трети влагалища по задней полуокружности определяется плотное опухолевидное образование до 5 см в диаметре, инфильтрирующее стенку влагалища, однако слизистая над ним не изменена.
Per rectum: на уровне средней трети анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки по передней полуокружности определяется бугристое плотное ограниченно подвижное образование до 5 см в диаметре.
Результаты обследования
Морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
При гистологическом исследовании биоптата - кусочки фиброзно-мышечной ткани с комплексами плоскоклеточного рака.
Сфинктерометрия
При сфинктерометрическом исследовании запирательного аппарата прямой кишки тонус анальных сфинктеров снижен, суммарная сократительная способность анальных сфинктеров также снижена. Рефлекторная реакция на пробу с повышением внутрибрюшного давления (кашель) сохранена.
*Заключение:* Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (манометрические признаки) соответствует недостаточности анального сфинктера II степени.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография малого таза
В нижнеампулярном отделе прямой кишки и верхней половине анального канала определяется злокачественная опухоль протяжённостью 5,2 см, располагающаяся по передней полуокружности, прорастающая все слои кишечной стенки и начальными явлениями инфильтрации в ткани ректовагинальной перегородки. В мезоректальной клетчатке - множественные лимфоузлы 0,4-1,2 см с неоднородной МР-структурой. Измененные лимфоузлы по ходу подвздошных сосудов, а также в паховых областях не определяются.
Дополнительная информация
Пациентке начато проведение курса химиолучевой терапии. При достижении СОД 32 Гр отмечено выделение кишечного содержимого через влагалище, появление частых обильных кровянистых выделений из влагалища и заднего прохода, признаки системной воспалительной реакции.
Дополнительная информация
Пациентке сформирована двуствольная сигмостома, проведена местная терапия с положительным эффектом, после стихания острых воспалительных явлений продолжено проведение химиолучевой терапии до СОД 56 Гр.
Дополнительная информация
При контрольном осмотре через 12 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки в области ранее определявшейся опухоли на уровне верхнего края анального канала выявлен дефект ректовагинальной перегородки с диаметром до 1 см, пальцевое исследование резко болезненное. Края отечные, плотные, подрытые. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза имеются признаки остаточной опухоли в анальном канале, ранее определявшиеся лимфатические узлы параректальной клетчатки не визуализируются.
Дополнительная информация
При контрольном осмотре через 26 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки в области ранее выявляемой опухоли определяется дефект ректовагинальной перегородки с подрытыми плотными краями, пальцевое исследование резко болезненное. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза изменения в области ранее определявшейся опухоли необходимо дифференцировать между постлучевым фиброзом тканей и продолженным ростом опухоли, ранее определявшиеся лимфатические узлы параректальной клетчатки не визуализируются.
Дополнительная информация
При биопсии из краев язвенного дефекта получены комплексы плоскоклеточного рака. Пациентка оперирована в плановом порядке, ей выполнена комбинированная экстралеваторная экстирпация прямой кишки с резекцией влагалища.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
- морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза
- магнитно-резонансную томографию малого таза
МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
- компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
КТ грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики для выявления отдаленных метастазов при раке анального канала.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
По данным осмотра и МРТ органов малого таза опухоль прорастает в заднюю стенку влагалища, что соответствует критерию T4.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
По данным МРТ органов малого таза у пациентки имеются измененные регионарные лимфатические узлы, что соответствует критерию N1.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIВ
- IIIВ
Стадия заболевания c T4N1M0 по классификации TNM (7 редакция) соответствует IIIВ клинической стадии заболевания.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение химиолучевой терапии
- проведение химиолучевой терапии
Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перерыв в проведении химиолучевой терапии и проведение системной и местной противовоспалительной терапии; после стихания острых воспалительных явлений – продолжение проведения химиолучевой терапии по запланированной программе
- перерыв в проведении химиолучевой терапии и проведение системной и местной противовоспалительной терапии; после стихания острых воспалительных явлений – продолжение проведения химиолучевой терапии по запланированной программе
Рекомендуется перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG и/или NCI-CTC.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Первое контрольное обследование, включая МРТ малого таза, должно быть выполнено через 12 недель после завершения химиолучевой терапии.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
- продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
Вне зависимости от результатов предыдущего обследования наблюдение продолжается до 26 недель после завершения химиолучевой терапии. Решение об операции должно приниматься не раньше 26 недель после завершения химиолучевой терапии.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении ревизии анального канала под обезболиванием, биопсии тканей из области краев и дна язвы
- выполнении ревизии анального канала под обезболиванием, биопсии тканей из области краев и дна язвы
Одним из критериев диагноза «рецидив/продолженный рост» рака анального канала является морфологическая верификация остаточной опухоли через 26 недель после завершения химиолучевой терапии.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 3 месяца
- динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 3 месяца
Наблюдение за пациентами после хирургического лечения проводится по принципам, аналогичным принципам наблюдения за больными после радикальной ХЛТ. Обязательное обследование выполняется каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 месяцев – в течение 3‑го года наблюдения и далее – ежегодно.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)