Урология - кейс 126 — задача № 126
Женщина 42 лет обратилась к врачу, в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 42 лет обратилась к врачу, в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодически возникающую боль в поясничной области справа, с иррадиацией в правую паховую область, подъем температуры тела до 380С, однократный озноб.
Анамнез заболевания
Урологический статус не отягощен. Впервые, в течении последних 2-х месяцев, появилась периодическая, тупая боль в поясничной области справа, которая возникала после физической нагрузки. Однократно, 10 дней назад, после приступа почечной колики справа, наблюдался бурый цвет мочи без сгустков.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту, отмечает перенесенные детские инфекции: корь, ветряную оспу. Беременностей 2, родов 1.
Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает. Гинекологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 76 кг, рост 176 см. Температура тела 37,80С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м Пастернацкого положительный справа, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча бурого цвета без сгустков, наружные половые органы без особенностей.
Результаты лабораторных методов исследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 29 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 50 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 23 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 78 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 1,2 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,5 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,7 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 24 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,1 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,54 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 112 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 320 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,2 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 141 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,4 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,1 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 2,0 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 1,7 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 224 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| *Показатели* | *Результат* |
| цвет | оранжевый |
| прозрачность | неполная |
| рН | 5,8 |
| белок | 0,06‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 10-30 в поле зрения |
| лейкоциты | 80-100 в поле зрения |
| соли | оксалаты |
| бактерии | много |
| слизь | много |
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Почки: cправа и слева с четким, ровным контуром, нормальных размеров и формы, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной справа – до 12 мм, слева до 12 мм. Справа отмечается дилатация ЧЛС: лоханка до 30 мм, чашечки до 5 мм., мочеточник в верхней трети расширен до 15 мм. Слева дилатации ЧЛС нет. Мочеточник не определяется. Подвижность почек сохранена. Мочевой пузырь при наполнении 250 мл с четким, ровным контуром.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Справа, в проекции нижней трети мочеточника конкремент овальной формы, однородной структуры, размерами 10х12 мм, плотностью 1630 ед. по Хаунсфилду (HU). Определяется расширение чашечно-лоханочной системы: лоханка до 30 мм, чашечки до 5 мм. В других отделах мочевых путей конкрементов не обнаружено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
МКБ. Камень н/3 правого мочеточника. Острый пиелонефрит справа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Рекомендуется выполнение общего (клинического)анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии [34, 35]1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов камнеобразования [34]1.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ); ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
- мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1) - ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенографию мочевыделительной системы) пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МКБ. Камень н/3 правого мочеточника. Острый пиелонефрит справа
- МКБ. Камень н/3 правого мочеточника. Острый пиелонефрит справа
Комментарии: наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность
дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые невидны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дренирования мочевых путей катетером-стентом
- дренирования мочевых путей катетером-стентом
Рекомендуется выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового стента или катетера, либо чрескожной пункционной нефростомии пациентам с МКБ и признаками острой мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам
- бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам
Рекомендуется у пациентов с МКБ и признаками острой мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника во время дренирования верхних мочевых путей выполнять забор и микробиологическое (культуральное) исследование лоханочной порции мочи на бактериальные патогены с целью последующей коррекции антибактериальной терапии мочевой инфекции с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам для профилактики инфекционных осложнений
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальная терапия с учетом результатов посева мочи
- антибактериальная терапия с учетом результатов посева мочи
Рекомендуется пациентам после дренирования ВМП терапия острой мочевой инфекции антибактериальными препаратами с последующей коррекцией терапии согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ)
- контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ)
*Комментарии*: следует информировать пациента о более высокой эффективности УРС по сравнению с ДЛТ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных (>10 мм) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением [125, 126] и у пациентов с плотными камнями (>1000 HU) [50, 127, 128, 129]. Также следует информировать пациентов, что ДЛТ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако УРС является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови [130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137]. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ химического состава мочевого камня
- анализ химического состава мочевого камня
Рекомендуется проводить анализ минерального состава мочевых камней при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения камня или после его активного удаления с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики [34].
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ведделлит
- ведделлит
a| *Химический состав* a| *Название минерала*
a| Кальция Оксалат Моногидрат a| Вевеллит
a| Кальция Оксалат Дигидрат a| Ведделит
a| Мочевая кислота a| Урицит
a| Дигидрат мочевой кислоты a| Урицит
a| Урат аммония a|
a| Карбонат апатит a| Далит
a| Кальция гидрогенфосфат a| Брушит
a| Магния-аммония фосфат a| Струвит
a| Цистин a| Цистин
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 лет
- 5 лет
Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санаторно-курортное лечение
- санаторно-курортное лечение
Рекомендуется реабилитация и санаторно-курортное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетотерапии и контроле уровня кальция и оксалата в крови и моче
- диетотерапии и контроле уровня кальция и оксалата в крови и моче
*Комментарии*: при выявлении заболеваний, способных влиять на риск рецидива МКБ, необходима консультация профильных специалистов: врачей-нефрологов, врачей- врачей-ревматологов, врачей-эндокринологов и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020
(1)
Рекомендуется дополнительное обследование пациентам, относящимся к высокой группе риска по рецидиву МКБ, с целью выявления метаболических нарушений, включающее [314, 316, 317]:
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)