Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 706 — задача № 706

Правильные ответы: исследование кала на скрытую кровь; дыхательный тест с мочевиной, меченой 13С; общий анализ крови

• исследование кала на скрытую кровь

  К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной H. pylori.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

• дыхательный тест с мочевиной, меченой 13С

  К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной H. pylori.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

• общий анализ крови

  К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной H. pylori.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопии; ультразвукового исследования органов брюшной полости

• эзофагогастродуоденоскопии

  К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной H. pylori.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

• ультразвукового исследования органов брюшной полости

  К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной H. pylori.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

Правильный ответ: Функциональная диспепсия

• Функциональная диспепсия

  В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочнокишечного тракта (ЖКТ) [Римские критерии III пересмотра (РК III), 2006 г.] под ФД понимают комплекс симптомов: боли и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 мес.) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. Подробная характеристика указанных симптомов представлена в табл. 1 [1].
  
  В последних Римских критериях IV пересмотра [РК IV] (2016 г.) к каждому из указанных симптомов было добавлено определение «причиняющий беспокойство» (bothersome) [2].
  
  2+h| Таблица 1. Характеристика симптомов функциональной диспепсии
  
  h| Симптомы ^h| Определение
  
  a| Боли в эпигастральной области a| Под эпигастрием понимают область, расположенную между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченную справа и слева соответствующими среднеключичными линиями. Некоторые больные могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а как неприятные ощущения
  
  a| Чувство жжения в эпигастральной области a| Неприятное ощущение жжения в эпигастральной области
  
  a| Чувство переполнения в эпигастральной области после еды a| Неприятное ощущение длительной задержки пищи в желудке
  
  a| Раннее насыщение a| Чувство переполнения желудка, возникающее вскоре после начала приема пищи независимо от ее объема, вследствие чего прием пищи не может быть завершен
  
  Наличие ФД предполагают в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (ЯБ, опухоли, хронический панкреатит и др.), которые можно включить в группу «органическая диспепсия». В РК IV вместо термина «органическая диспепсия» рекомендовано использовать термин «вторичная диспепсия».
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

Правильный ответ: синдром болей в эпигастрии

• синдром болей в эпигастрии

  В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта ФД: синдром болей в эпигастрии — СБЭ (прежнее название — ​язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром — ППДС​ (прежнее название — дискинетический​ вариант).
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

Правильный ответ: показано, потому что позволит исключить наличие функциональной диспепсии, ассоциированной с H. pylori

• показано, потому что позволит исключить наличие функциональной диспепсии, ассоциированной с H. pylori

  Функциональная диспепсия (ФД) является показанием к проведению эрадикационной терапии инфекции H. pylori (УДД 1, УУР В) [2, 24, 25]. При лечении больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии она служит терапией первого выбора, позволяющей исключить из группы пациентов с ФД больных с диспепсией, ассоциированной с H. pylori, т. е. обусловленной именно этой инфекцией [2, 24]. Мета-анализ 17 исследований, включавший 3566 человек, показал исчезновение симптомов диспепсии после проведения антигеликобактерной терапии, при этом снижение относительного риска составило 10% (95% доверительный интервал —​ ДИ — ​6–14%), а число больных, которых необходимо пролечить — 14 (95% ДИ 10–25) [26].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллина и кларитромицина

• амоксициллина и кларитромицина

  Терапией первой линии для эрадикации H.pylori служит стандартная тройная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) (УДД 1, УУР 1). Стандартную тройную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Оценку необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определения антигена H. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами (УДД 2, УУР В) [1, 3, 42–44]. Серологические методы определения антител к H. pylori в этой ситуации не применяют (УДД 2, УУР В).
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  (1)

Правильный ответ: 14

• 14

  Продолжительность всех схем лечения H. pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность Увеличение продолжительности лечения имеет универсальный характер, так как положительный эффект наблюдается при использовании всех изученных режимов антигеликобактерного лечения, в том числе при стандартной тройной терапии (УДД 1, УУР 1) [3, 49, 56–60].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  (1)

Правильный ответ: определение антител к H. pylori

• определение антител к H. pylori

  Оценку необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определения антигена H. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами (УДД 2, УУР В) [1, 3, 42–44]. Серологические методы определения антител к H. pylori в этой ситуации не применяют (УДД 2, УУР В). +
  В отсутствие возможности использовать референсные методы диагностики целесообразно комбинировать доступные диагностические тесты или (в случае применения методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка — бактериологического, морфологического, быстрого уреазного теста) исследовать хотя бы два биоптата из тела желудка и один биоптат из антрального отдела (УДД 5, УУР D).
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
  
  (1)

Правильный ответ: 6-12

• 6-12

  Алгоритм ведения больных с синдромом диспепсии предполагает прежде всего детальную оценку жалоб пациента и анамнеза заболевания. При выявлении симптомов тревоги больного сразу включают в группу вторичной (органической) диспепсии и подвергают тщательному обследованию для установления характера заболевания. После проведения комплексного лабораторного и инструментального обследования с обязательным выполнением эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и теста на инфекцию H. pylori пациента, в случае отсутствия изменений и отрицательного результата тестирования, расценивают как больного с ФД. При положительном результате тестирования больному проводят эрадикационную терапию. В случае исчезновения симптомов диспепсии после эрадикации и их отсутствия в течение 6–12 месяцев его рассматривают как пациента с диспепсией, ассоциированной с инфекцией H. pylori. При сохранении (или возобновлении) симптомов диспепсии после эрадикации больного также включают в группу пациентов с ФД.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

Правильный ответ: прокинетиков

• прокинетиков

  Важная роль нарушений двигательной функции желудка и ДПК в патогенезе ФД послужила основанием для применения в лечении таких больных прокинетиков — препаратов,​ стимулирующих моторику ЖКТ. Результаты мета-анализа 10 исследований свидетельствовали о более высокой эффективности прокинетиков при лечении ФД по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина и плацебо [38]. Согласно результатам мета-анализа, проведенного в более поздние сроки, в котором были обобщены данные, полученные в 14 исследованиях, включавших 1053 больных с ФД, эффективность прокинетиков в лечении этого заболевания составила 61%, значительно превысив эффективность плацебо (41%). Показатель NNT при лечении прокинетиками был равен 4 (уровень доказательности 1А) [39].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)

Правильный ответ: чувство переполнения желудка или раннее насыщение, которые возникают после еды чаще 3 раз в неделю, при том, что объем принимаемой пищи обычный

• чувство переполнения желудка или раннее насыщение, которые возникают после еды чаще 3 раз в неделю, при том, что объем принимаемой пищи обычный

  В свою очередь наличие ППДС можно предполагать в тех случаях, когда у больного чаще 3 раз в неделю после еды при приеме пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка или раннее насыщение. ППДС и СБЭ могут сочетаться друг с другом, а также с такими симптомами, как отрыжка и тошнота.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии.
  
  (1)