Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 574 — задача № 574

Правильные ответы: общего анализа крови; кальция и фосфора крови

• общего анализа крови

  Общий (клинический) анализ крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-42].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
  
  Комментарии: При первичном остеопорозе общий (клинический) анализ крови не имеет специфических изменений. Выявление анемии и повышенного СОЭ позволяет заподозрить другие заболевания, приводящие к снижению прочности скелета или причину вторичного остеопороза (Табл. 1 и Приложение А3.2).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

• кальция и фосфора крови

  Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-43].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: грудного отдела позвоночника; поясничного отдела позвоночника

• грудного отдела позвоночника

  Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов:
  
  с болевым синдромом в спине [75];
  
  пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [76];
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  * снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле [77];
  
  * принимающим глюкокортикоиды [78];
  
  * c диагностированными переломами другой локализации [29].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

• поясничного отдела позвоночника

  Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов:
  
  с болевым синдромом в спине [75];
  
  пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [76];
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  * снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле [77];
  
  * принимающим глюкокортикоиды [78];
  
  * c диагностированными переломами другой локализации [29].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Постменопаузальный остеопороз

• Постменопаузальный остеопороз

  Критерии установления диагноза остеопороз:
  
  * Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).
  
  * Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии.
  
  * Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тяжёлый

• тяжёлый

  Тяжелый остеопороз – это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе патологическим переломом: тела позвонка(ов), переломом бедренной кости или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеноденситометрии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: непрерывно длительно

• непрерывно длительно

  Пациентам с переломами тел позвонков, бедренной кости или множественными переломами в анамнезе рекомендуется продолжать непрерывное длительное лечение остеопороза
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: потере МПК на 4% в бедренной кости

• потере МПК на 4% в бедренной кости

  При неэффективности проводимой терапии остеопороза: развитии 2 и более патологических переломов за время лечения; потере МПК на 4% в бедренной кости и 5% в позвонках за два последовательных измерения; изменении маркеров костного обмена на фоне лечения менее, чем на 30%, в сочетании с потерей МПК рекомендуется переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета и смена терапии остеопороза [208].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кальция

• кальция

  Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола** [138-147, 149-152, 155-158, 176-182].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: D

• D

  Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола**[138-147, 149-152, 155-158, 176-182].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: терипаратиду

• терипаратиду

  Комментарии: Результаты лабораторного исследования позволяют установить другую причину повышенной хрупкости скелета и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению БФ и деносумаба{asterisk}{asterisk}, гиперкальциемия и повышение щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида{asterisk}{asterisk} и т.д.). Когортные исследования показывают, что до 15-30% пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение [40-42]. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D, как причины недостаточного ответа на лечение [2,43].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)
  
  В мировой практике терипаратид{asterisk}{asterisk} считается экономически оправданным использовать преимущественно у лиц с тяжелым остеопорозом (у пациентов с уже имеющимися переломами тел позвонков, независимо от степени снижения МПК), при неэффективности или непереносимости другой терапии остеопороза, а также лицам с высоким риском переломов и непереносимостью альтернативной терапии [2,3]. В Российской Федерации терипаратид{asterisk}{asterisk} введен в список ЖВНЛП и ОНЛС и назначается по врачебной комиссии как дорогостоящее лечение на 24 месяца.
  
  (2)
  
  Не рекомендуется использовать стронция ранелат{asterisk}{asterisk} в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии [186-189].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  (3)

Правильный ответ: алгоритм _FRAX_

• алгоритм _FRAX_

  Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [15, 17-24].
  
  Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (2)

Правильный ответ: бедренной кости

• бедренной кости

  При наличии патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета) [2,3,6,26-37].
  
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: по FRAX высокая вероятность переломов

• по FRAX высокая вероятность переломов

  Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение пациентам (женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет) c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует российскому порогу вмешательства (Рисунок 2 ) и/или превышает «высокую вероятность переломов» (Таблица 3 )) независимо от показателя рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)