Офтальмология - кейс 354 — задача № 354

Правильный ответ: офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

  * Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД).
  
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  * Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки.
  
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания.
  
  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) ислоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования офтальмоскопия
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: статическую периметрию центральной зоны, пахиметрию

• статическую периметрию центральной зоны, пахиметрию

  В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  * Рекомендуется кератопахиметрия пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при наличии технических возможностей с целью измерения центральной толщины роговицы (ЦТР) для уточнения результатов тонометрических исследований и прогноза возможного прогрессирования глаукомы.
  
  Комментарии:нормальное распределение ЦТР составляет 540±30 мкм. Пациенты с ЦТР более 580 мкм нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения. На сегодняшний день не достигнуто согласия относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ОД начальная осложненная катаракта, миопия средней степени ОС начальная осложненная катаракта, миопия средней степени

• ОД начальная осложненная катаракта, миопия средней степени ОС начальная осложненная катаракта, миопия средней степени

  Критерии диагноза:
  
  в данном случае постановка диагноза базируется на данных
  
  * жалоб и анамнеза – снижение зрения, астенопия к концу рабочего дня, миопия средней степени;
  
  * тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 23,0 мм рт. ст., на левом 23,5 мм рт. ст., показатели симметричные);
  
  * пахиметрии ‒ анатомически толстая роговица (OD 605 мкм, OS 608 мкм);
  
  * кинетической периметрии периферических границ поля зрения: ОU - сужение на 5° в верхнем отделе;
  
  * статической периметрии центральной зоны - диффузное снижение светочувствительности сетчатки, отсутствие патологических скотом в зоне Бьеррума;
  
  * монотонные диски зрительных нервов с расширенной плоской экскавацией, более характерной для миопии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (3)

Правильный ответ: наличием анатомически «толстой» роговицы

• наличием анатомически «толстой» роговицы

  * Рекомендуется кератопахиметрия пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при наличии технических возможностей с целью измерения центральной толщины роговицы (ЦТР) для уточнения результатов тонометрических исследований и прогноза возможного прогрессирования глаукомы.
  
  Комментарии:нормальное распределение ЦТР составляет 540±30 мкм. Пациенты с ЦТР более 580 мкм нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения. На сегодняшний день не достигнуто согласия относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: с очковой коррекцией аномалий рефракции

• с очковой коррекцией аномалий рефракции

  Тестирование центрального поля зрения обязательно проводят с очковой коррекцией для близи при аномалии рефракции и пресбиопии. Исследование периферического поля зрения у пациентов с высокими степенями аномалий рефракции и афакией желательно проводить с контактной коррекцией.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8 Глава 11. Исследование центрального и периферического полей зрения
  
  (1)

Правильный ответ: 3-5

• 3-5

  Динамика офтальмотонуса подчинена циркадианному циклу, максимум которого можно наблюдать в промежутке 8-11 ч утра, а минимум - от полуночи до 2 ч утра. Этот цикл в большей степени зависит от цикла сна, чем от цикла бодрствования (в дневное время). Суточные колебания могут составлять 3-5 мм рт. ст., размах колебаний при глаукоме - более 5 мм рт. ст.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0 1.5. Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза
  
  (1)

Правильный ответ: начальной стадии глаукомы

• начальной стадии глаукомы

  Разделение непрерывного глаукомного процесса по стадиям на основании состояния ДЗН и поля зрения, определяемого с помощью кинетического периметра, носит условный характер (таблица 1).
  
  a| Стадии a| Диск зрительного нерва (ДЗН)
  
  a| I начальная a| Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края
  
  a| II развитая a| Экскавация ДЗН расширена, в некоторых отделах может доходить до его края
  
  a| III далекозашедшая a| Краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена, доходит до его края
  
  a| IV терминальная a| Экскавация тотальная
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: пигментная дисперсия радужки

• пигментная дисперсия радужки

  При биомикроскопии могут выявляться следующие изменения структур переднего отдела глаза: со стороны конъюнктивы – неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови; со стороны роговицы – выявление веретена Крукенберга, псевдоэксфолиативные отложения, распыление пигмента на эндотелии; со стороны радужки – атрофия стромы и пигментной каймы радужки, проникновение пигментных гранул в строму радужки (характерно для пигментной глаукомы), отложения псевдоэксфолиаций (характерно для псевдоэксфолиативной глаукомы), гетехромия радужки; со стороны хрусталика – пигментные и псевдоэксфолиативные отложения на поверхности хрусталика, помутнения различной локализации. Для ПОУГ характерна асимметрия в изменениях переднего отрезка между глазами.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: диска зрительного нерва

• диска зрительного нерва

  При обсуждении стадий глаукомы важно не только определение перехода от одной стадии к другой, но и выявление и количественная оценка прогрессирования заболевания. Для этой цели необходимы классификации, в которых используются функциональные (периметрические интегральные индексы, полученные с помощью стандартной автоматизированной периметрии) и структурные (состояние диска зрительного нерва) параметры.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}В

• {nbsp}В

  * Классификация по уровню ВГД:
  
  * А ‒ ВГД в пределах нормальных значений (Р0< 22 мм рт. ст.);
  
  * В ‒ умеренно повышенное ВГД (от 22 ≤ Р0≤ 28 мм рт. ст.);
  
  * С ‒ высокое ВГД (Р0≥ 29 мм рт. ст.).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: через 1 год для проведения тонометрии, офтальмоскопии, периметрии

• через 1 год для проведения тонометрии, офтальмоскопии, периметрии

  * Рекомендуется измерение внутриглазного давления (ВГД) гражданам при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год с целью раннего выявления первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
  
  Комментарии:Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков ПОУГ, факторов риска, определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офтальмологом для уточнения диагноза глаукомы.
  
  * Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-офтальмологом граждан в возрасте 40 лет и старше, имеющих повышенное ВГД, и граждан в возрасте 65 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, с целью раннего выявления ПОУГ
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  (1)

Правильный ответ: возраст, семейный анамнез, внутриглазное давление

• возраст, семейный анамнез, внутриглазное давление

  Факторы риска развития ПОУГ:
  
  * Возраст….
  
  * Внутриглазное давление (ВГД)….
  
  * Раса/этническая принадлежность….
  
  * Семейный анамнез глаукомы….
  
  * Центральная толщина роговицы.…
  
  * Перфузионное давление.…
  
  * Миопия…
  
  * Гипотиреоз…
  
  * Другие факторы.
  
  Имеются данные о других факторах, которые могут быть связаны с повышенным риском развития ПОУГ, таких, как сахарный диабет, системное артериальное давление, мигрень, синдром Рейно и обструктивное апноэ во сне. Но эти данные противоречивы.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)