Токсикология - кейс 41 — задача № 41
Пациент 32 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 32 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Жалобы
На слабость, одышку, тошноту, рвоту, жидкий стул, нарушение зрения («туман» перед глазами), нарушение глотания, сухость во рту.
Анамнез заболевания
Пациент три дня назад употреблял солёные грибы (собственное приготовление, засолка прошлого года). После возникновения нарушения зрения вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на слабость, одышку, тошноту, рвоту, жидкий стул, нарушение зрения («туман» перед глазами), нарушение глотания, сухость во рту. Кожные покровы нормальной окраски, сухие на ощупь, Температура тела 37,1°С. Тонус мышц понижен, мидриаз, умеренный горизонтальный нистагм. Дыхание ритмичное с частотой 20×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 97%. АД 108 и 64 мм рт.ст., пульс – 84×мин-1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл раствора Рингера, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания, ВИЧ-инфекцию, гепатиты отрицает
* Не курит, периодически употребляет алкоголь
* Аллергологический анамнез без особенностей
* Аппендектомия в детстве
* Профессиональных вредностей нет
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – ясное. Зрачки D = S, мидриаз, горизонтальный нистагм, ограничение движения глазных яблок во все стороны, реакция зрачков на свет ослаблена. Сглаженностью носогубных складок, невозможностью полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Тонус мышц понижен, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы бледные, сухие на ощупь. Сыпи нет.
* Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные частота сердечных сокращений – 88×мин-1, пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление 160 и 90 мм рт.ст.
* Дыхательная система: Дыхание ровное, жёсткое, с частотой 18-20×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 95%.
* Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, обложен белым налётом, слизистая оболочка ротовой полости гиперемирована, живот умеренно вздут, перистальтика ослаблена, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез по катетеру, получено 200 мл мочи жёлтого цвета.
Результаты обследования
Содержание метанола в крови
Метанол в крови не обнаружен
Содержание этанола в крови
Этанол в крови не обнаружен
Результаты обследования
Исследование газового состава артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):
| Показатель | Значение | Норма |
| pH | 7,36 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 91 мм рт.ст. | 98-110 мм рт.ст. |
| pCO2 | 40 мм рт.ст. | 35-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 25 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | 2,1 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л |
| SO2 | 96% | 98-100% |
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| АЛТ | 20 Ед/л | 7-31 Ед/л |
| Альбумин | 47 г/л | 35-52 г/л |
| АСТ | 24 Ед/л | 4-32 Ед/л |
| Белок общий | 69 г/л | 64-83 г/л |
| Билирубин общий | 17 мкМ/л | 0-20 мкМ/л |
| Билирубин прямой | 2,0 мкМ/л | <5,1 мкМ/л |
| K+ | 4,1 мМ/л | 3,7-5,4 мМ/л |
| Мочевая кислота | 310 мкМ/л | 142-340 мкМ/л |
| Мочевина | 2,1 мМ/л | 1,7-8,3 мМ/л |
| Глюкоза | 4,8 мМ/л | 4,1-5,9 мМ/л |
| Креатинин | 88 мкМ/л | 74-110 мкМ/л |
| Na+ | 132 мМ/л | 120-150 мМ/л |
Результаты обследования
Исследование спинномозговой жидкости
| Показатель | Значение | Норма |
| Количество клеток | 2×106 лимф./л | 0-5×106 лимф./л |
| Глюкоза | 3 мМ/л | 2,2-4,4 мМ/л |
| Общий белок | 200 мг/л | 150-600 мг/л |
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
Кости черепа без костно-травматической патологии. Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены, не деформированы. Боковые желудочки симметричны. Субарахноидальное пространство больших полушарий не изменено. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры - без особенностей. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Базальная и опоясывающая цистерны не сужены, не деформированы. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Придаточные пазухи носа и ячейки сосцевидных отростков развиты правильно, их пневматизация не нарушена. Глазницы - без особенностей.
*Заключение*: КТ-признаков поражения вещества головного мозга на момент осмотра не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ботулизм
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метанола
- метанола
Нарушение зрение («туман» перед глазами) – патогномоничный признак отравления метанолом. Для качественного и количественного определения метанола в биосредах организма (кровь, моча) бесспорным преимуществом обладает методика газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) с использованием пламенно-ионизационного детектора или детектора по теплопроводности алкилнитритным методом. Чувствительность метода достаточно высока и составляет 0,005‰.
Федеральные клинические рекомендации Токсическое действие метанола и гликолей (этиленгликоля), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав артериальной крови
- исследовать газовый состав артериальной крови
Любое патологическое состояние, в том числе интоксикация, сопровождаются гипоксией. Для ранней диагностики дыхательной недостаточности (нарушения оксигенации) целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить биохимический анализ крови
- выполнить биохимический анализ крови
В случае отравления грибами в фазе мнимого благополучия происходит повреждение печени. В биохимическом анализе крови наблюдают резкое нарастание трансаминаз (вследствие массивного цитолиза клеток кишечника и печени), появляется тенденция к гипопротеинемии и гипербилирубинемии, удлинению протромбинового времени. Первые признаки формирующейся цитолитической гепатопатии можно зарегистрировать уже на 1-2 сут отравления
Федеральные клинические рекомендации Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать спинномозговую жидкость
- исследовать спинномозговую жидкость
Для исключения неврологических нарушений, обусловленных нейроинфекцией, необходимо исследовать спинномозговую жидкость
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7191-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию головного мозга
- компьютерную томографию головного мозга
У пациента выявлены неврологические расстройства, которые могут быть обусловлены нарушением мозгового кровообращения, объёмными образованиями головного мозга и др. В качестве метода выбора для диагностики этих нарушений следует рассматривать выполнение компьютерной томографии
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 1152 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7190-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ботулизм
- Ботулизм
При проведении исследования у пациента исключена патология вещества головного мозга, нейроинфекция, отравление метанолом и ядовитыми грибами. Из анамнеза известно, что пациент употреблял солёные грибы собственного приготовления, в которые могли попасть споры бактерий _Cl. Botulinum_. Выявлены патогномоничные признаки характерные для ботулизма: нарушение зрения, нарушения глотания, признаки пареза лицевого нерва периферического типа (сглаженностью носогубных складок, невозможностью полностью оскалить зубы или наморщить лоб). Данные признаки характерны для отравления токсинами бактерий _Cl. Botulinum_. Диагноз по МКБ-10: А05.1 Ботулизм
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атропином
- атропином
При передозировке атропина и родственных ему препаратов (скополамин, экстракт и настойка красавки, противоастматические сигареты, астматол), а также при отравлениях растениями, содержащими этот алкалоид (красавка, белена, дурман), возникает клиническая картина отравления, в общих чертах напоминающая ботулизм. Явления отравления атропином развиваются быстро (иногда через 10-15мин), появляются сухость во рту и носу, головокружения, головная боль. Зрачки расширяются, исчезает их реакция на свет. Лицо становится гиперемированным, на туловище появляется скарлатиноподобная сыпь. Наблюдаются расстройства психики, клонико-тонические судороги, тахикардия, снижение давления, нарушение ритма и глухость сердечных тонов.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: угнетение дыхания
- угнетение дыхания
Важнейшим и наиболее грозным проявлением ботулизма является поражение диафрагмы и межреберных мышц с развитием острой дыхательной недостаточности
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ботулотоксина
- ботулотоксина
Бактерии _Сl. bоtuliпит_ вырабатывают самый сильный из известных природных бактериальных токсинов – ботулотоксин. По антигенной структуре различают 7 типов токсина, которые продуцируются 7 типами возбудителя: А, В, С, D, Е, F, G. Однако патологию человека в основном определяют 4 из них: А, В, Е и F.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противоботулинической сыворотки
- противоботулинической сыворотки
Противоботулиническую сыворотку применяют с лечебной и профилактической целью в строгом соответствии с инструкцией по ее применению. Для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток (типа А и Е 10 тыс. МЕ, типа В 5 тыс. МЕ). При известном типе токсина (возбудителя), что на практике бывает чрезвычайно редко, используют моновалентную сыворотку соответствующего типа.
Вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно капельно вводят только одну лечебную дозу препарата.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиков широко спектра
- антибиотиков широко спектра
Обязательным, учитывая гипотетическую возможность продукции токсина _in vivo_, является назначение антибиотиков широкого спектра действия. При этом исключают антибиотики, обладающие нейротоксическим действием (аминогликозиды, спектиномицин).
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановой искусственной вентиляции лёгких
- плановой искусственной вентиляции лёгких
Динамика развития неврологических поражений при ботулизме имеет достаточно четкую направленность «сверху вниз»: нарушение зрения глотания дыхания. Таким образом, острая дыхательная недостаточность наступает после полного исчезновения способности к глотанию жидкости (афагии). Признание данного факта делает целесообразным осуществление плановой назотрахеальной интубации всем пациентам с афагией. Искусственную вентиляцию лёгких при ботулизме осуществляют традиционными методами с индивидуальным подбором параметров вентиляции в зависимости от физиологических данных пациентов и сопутствующей патологии с тенденцией к нормовентиляционному режиму.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)