Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 151 — задача № 151
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 30 лет обратился к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 30 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На тупые боли в эпигастральной области больше справа от срединной линии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночью во время сна. Боли уменьшаются после приема соды, молока. Также жалобы на слабость, повышенную утомляемость, недомогание. На высоте болей несколько раз возникала рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда периодически стали беспокоить: изжога, особенно после погрешностей в еде, дискомфорт в эпигастральной области, что связывает с нарушением питания. Два года назад весной появились боли в эпигастрии, стихающие после еды, приема антацидов. Боли через 2-3 недели самостоятельно прошли. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии боли подобного характера возникали постоянно в весенне-осенний период. Настоящее обострение на протяжении 2-х недель, когда появились вышеописанные жалобы. Возникающая рвота кислым содержимым на высоте болей заставила обратиться за медицинской помощью. Примесь крови в рвотных массах, «черный, дегтеобразный» стул отрицает. За время обострения похудел на 2,5 кг.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает,
* курит по полпачки в день, алкоголь употребляет по праздникам, умеренно,
* работает системным администратором в банке,
* аллергических реакций не было,
* у отца в анамнезе язвенная болезнь желудка, у матери – ЖКБ, холецистэктомия 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 68 кг (ИМТ 21,46 кг/м2). Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 14 в мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/75 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастрии, больше справа от срединной линии. Печень при пальпации - по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| Гемоглобин, г/л | 135 | 130-160 |
| Эритроциты, *1012 | 4,3 | 4-5,1 |
| Цветовой показатель | 0,90 | 0,85-1,15 |
| Ретикулоциты | 0,7 | 0,2-1,2 |
| Тромбоциты, *109 | 244 | 180-320 |
| Лейкоциты, *109 | 9 | 4-9 |
| Нейтрофилы | палочкоядерные, % | |
| 6 | 1-6 | сегментоядерные, % |
| 55 | 47-72 | Лимфоциты, % |
| 19 | 18-40 | Эозинофилы, % |
| 3 | 0-5 | Базофилы, % |
| 1 | 0-1 | Моноциты, % |
| 5 | 2-9 | СОЭ, мм/ч |
| 10 | 1-10 |
Анализ кала на скрытую кровь
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Реакция на скрытую кровь | отрицательная | отрицательная |
Коагулограмма
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| Фибриноген, г/л | 3,01 | 2-4 |
| АЧТВ, сек | 31 | 24-35 |
| Тромбиновое время, сек | 13 | 11-15 |
| Протромбиновый индекс, % | 106 | 72-123 |
Анализ крови на RW, HBsAg, Anti-HCV IgG, HIV 1,2 Ag/Ab Combo test
Анализ крови на RW – отрицательный
HBsAg – не обнаружено
Anti-HCV IgG – не обнаружено
HIV 1,2 Ag/Ab Combo – отрицательный
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с быстрым уреазным тестом
Фиброгастроскоп свободно проведен в пищевод, затем в желудок. Пищевод свободно проходим, просвет не деформирован, слизистая розовая, гладкая. Зубчатая линия расположена в типичном месте. Розетка кардии смыкается полностью.
Желудок в размерах не увеличен, просвет его не деформирован, хорошо расправляется при инсуффляции воздухом. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая антрального отдела желудка гиперемирована, отечна с фибриноидным налетом. Тест на H. pylori положительный (+). Привратник округлой формы, сомкнут, свободно проходим. В луковице 12-п. кишки на задней стенке визуализируется округлой формы язва 8 мм диаметром с выраженным воспалительным валом, слизистая ярко гиперемирована, отечна, с множественными поверхностными эрозиями с налетом фибрина. В постбульбарных отделах - без особенностей.
*Заключение:* Поверхностный антральный гастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, обострение. H. pylori (+).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H.pylori, впервые выявленная, стадия обострения. Хронический антральный гастрит, стадия обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови
- анализ кала на скрытую кровь
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение анализа кала на скрытую кровь [13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 2.3
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита [12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 2.3
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии с быстрым уреазным тестом
- эзофагогастродуоденоскопии с быстрым уреазным тестом
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 2.4
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции _Н. рylori_ с помощью 13С-дыхательного уреазного теста или определения антигена _H. pylori_ в кале, а при одновременном проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста [20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)
Глава 2.5
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения антигена H. pylori в кале
- определения антигена H. pylori в кале
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции _Н. рylori_ с помощью 13С-дыхательного уреазного теста или определения антигена _H. pylori_ в кале [20, 21]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 2.5
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H.pylori, впервые выявленная, стадия обострения. Хронический антральный гастрит, стадия обострения
- Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H.pylori, впервые выявленная, стадия обострения. Хронический антральный гастрит, стадия обострения
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 2
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечения
- кровотечения
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% пациентов с ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н. pylori и размеры язв >1 cм.
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 1.6
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии, которые быстро заселяются Н. pylori. При неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов – немодифицируемых (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови и т.п.) и модифицированных (курение, нервно-психические стрессы и т.п.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г.. Глава 1.2
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки; кларитромицина 500 мг 2 раза в сутки; амоксициллина 1000 мг 2 раза в сутки
- ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки; кларитромицина 500 мг 2 раза в сутки; амоксициллина 1000 мг 2 раза в сутки
Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию _H. рylori_ с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии. Поскольку показатели устойчивости штаммов _Н. pylori_ к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 3.2
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличением продолжительности тройной терапии до 14 дней
- увеличением продолжительности тройной терапии до 14 дней
В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 3.2
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13С-уреазный дыхательный тест
- 13С-уреазный дыхательный тест
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 2.5
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 5
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 5
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострении язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе
- обострении язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе
Показаниями к плановой госпитализации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки служат резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями [57].
Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2020 г. Глава 5
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)