Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 34 года на приеме врача-терапевта стационара.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 34 года на приеме врача-терапевта стационара.

Жалобы

На приступообразные боли в нижней части живота перед актом дефекации, тенезмы, нарушение стула в виде полуоформленного до 10 р/сутки с примесью крови, снижение веса на 10 кг за последние 6 месяцев, слабость, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в коленных суставах.

Анамнез заболевания

Послабление стула до 8 раз в стуки без патологических примесей, приступообразные боли в нижней части живота перед актом дефекации отметил около 2-х лет назад. Заболевание связал с употреблением в пищу домашней сметаны. Самостоятельно принимал Линекс, Смекту, Мезим-форте с постепенным положительным эффектом, уменьшением частоты стула до 2 раз в сутки. На протяжении последующих двух лет периодически на фоне психоэмоционального стресса отмечал учащение стула до 4-5 раз в сутки без патологических примесей, умеренные боли в нижней части живота перед дефекацией. Принимал дротаверин, смекту, Мезим-форте с некоторым положительным эффектом. В последние 3 месяца кишечные симптомы участились, стали беспокоить умеренные боли в коленных суставах при ходьбе. За медицинской помощью не обращался. В связи с усилением болей в животе, учащением стула до 10 раз в сутки, появлением крови в стуле пациент был госпитализирован в стационар.

Анамнез жизни

* Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает.
* Травмы и операции отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились.
* Вредные привычки отрицает. Работает торговым представителем.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Температура тела 37,2 С. ИМТ 17 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. ЧСС 87 уд/мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный по ходу кишечника. Грыжевые выпячивания брюшной стенки при пальпации не определяются. Нижний край печени - у края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 10 р/сутки жидкой консистенции с примесью крови. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Периферических отеков нет.

Коленные суставы визуально не изменены, при пальпации безболезненные, пассивные движения в суставах не ограничены. Болезненность отмечается в области правого коленного сустава исключительно при ходьбе.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Нb 115г/л; +
Эритроциты 3,46 х1012/л; +
ЦП 0,83; +
Ht 36%; +
тромбоциты: 331х109/л; +
Лейкоциты: 10,4х109/л; +
СОЭ 24 мм/час; +
П- 10%; +
С- 44%; +
Э- 2%; +
Л- 30%, +
М- 14%.

С-реактивный белок

С-реактивный белок - 15 мг/л

Биохимический анализ крови

АЛТ: 40,9 Ед/л; +
АСТ: 34,3 Ед/л, +
ЩФ: 227,2 Ед/л, +
Общий белок – 60 г/л, +
Альбумины – 32 г/л, +
Билирубин: общий 20,9; прямой 8,6; непрямой 12,3 мкмоль/л, +
Калий: 4,15; натрий: 139,7; хлориды: 98,5 ммоль/л, +
Глюкоза крови: 5,7 ммоль/л

Исследование на острые кишечные инфекции

Исследование кала на токсины A и B клостридии

Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный

Посев крови на стерильность

Посев стерилен

Результаты инструментальных методов обследования

Илиоколоноскопия

Колоноскоп введен в терминальный отдел подвздошной кишки на 15 см. слизистая бледно розовая, ворсинчатая. Баугинева заслонка губовидной формы, диффузно отечна, гиперемирована, с мелкоточечными эрозиями. Устье аппендикулярного отростка полулунной формы сомкнуто.

Просвет толстой кишки расправляется воздухом равномерно. Физиологические сфинктеры прослеживаются. Содержимое остатки подготовительного раствора, жидкие каловые массы, слизь.

Слизистая оболочка прямой кишки на расстоянии 15 см от ануса гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не прослеживается, с множественными петехиями и эрозиями, покрыта слоем слизи, незначительное количество фибрина, контактно кровоточит. Имеет четкую границу перехода на менее пораженный участок слизистой — биопсия №2. На протяжении сигмовидной, ободочной кишки во всех отделах слизистая бледно розовая с участками отека и гиперемии, петехий. сосудистый рисунок прослеживается. В куполе слепой кишки слизистая диффузно отечна, гиперемирована, с мелкоточечными эрозиям, слоем слизи, сосудистый рисунок не прослеживается, контактно кровоточит - биопсия №1.

Биопсия пораженных участков слизистой кишки

* Участки слизистой толстой кишки с выраженной круглоклеточно-лейкоцитарной инфильтрацией стромы с большим количеством эозинофилов, образованием лимфоидных фолликулов. Единичные крипт-абсцессы.

* Участки слизистой толстой кишки с умеренной круглоклеточной инфильтрацией с примесью с примесью эозинофилов и лейкоцитов. Единичные крипт-абсцессы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен.

Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм.

Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен.

Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены.

Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены.

Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены.

В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено.

Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна.

Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима.

В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено.

Брюшной отдел аорты без структурных изменений.

Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение

Дополнительная информация

Данному пациенту был назначен месалазин гранулы внутрь 3 г/сутки + месалазин микроклизмы 4 г * 1 р/сутки

Через 2 недели от начала приема терапии отмечено снижение кратности стула до 1-2 р/сутки. Стул оформленный, без патологических примесей. Температура тела нормализовалась. Болезненность в правом коленном суставе при ходьбе не отмечается. Отмечено снижение показателей СРБ и СОЭ.