Лечебное дело - кейс 682 — задача № 682
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 64 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 64 лет.
Жалобы
на сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание
Анамнез заболевания
* Страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет
* перенесла ОНМК по ишемическому типу 2 года назад
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* пенсионерка
* В течение последних 10 лет отмечает постепенное увеличение веса на 6 кг
* 7 лет назад установлен диагноз артериальной гипертензии (повышение артериального давления до 175/105 мм рт ст). Получает периндоприл 8 мг, гипотиазид 12,5 мг, розувастатин 10 мг. На фоне терапии периндоприлом АД сохраняется на уровне 150/95 мм рт. ст., иногда поднимаясь до 160/100 мм рт.ст.
* Перенесённые заболевания: холецистэктомия 10 лет назад, ОНМК по ишемическому типу 2 года назад
* Беременности – 4, роды – 2.
* Наследственность: у матери - артериальная гипертензия, ишемический инсульт в возрасте 58 лет, у отца – рак прямой кишки.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,62 м, вес 71 кг, индекс массы тела 27,3 кг/м2, t тела 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 64 в минуту. АД 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Глюкоза, ммоль/л | 9,2 |
| 3,5-6,1 | === |
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
9,1%
Анализ мочи на суточную глюкозурию
Глюкоза, суточная экскреция – 5,1 ммоль/сут (норма < 2,8 ммоль/сут).
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Агрегация тромбоцитов | 67,0 |
| 25,0-70,0 % | МНО | 1,00 |
| 0,85-1,15 | Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 |
| 9,8-12,7 сек | Протромбиновый индекс | 100,0 |
| 70,0-120,0% | Протромбиновый показатель | 112,0 |
| 70,0-130,0 % | Тромбиновое время | 19,6 |
| 14,0-21.0 сек | АЧТВ | 27,5 |
| 26,4-37,5 сек | Фибриноген | 2,10 |
| 1,8-3,5 г/л | Фибринолитическая активность | 7 |
| 5-12 мин | Антитромбин III | 110,5 |
| 79,4-112.0% | Протеин С | 115,8 |
| 70,0-140,0% | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа
СКФ
CKD-EPI – 48,3 мл/мин/1,73 кв.м
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гликированный гемоглобин (HbA1c); глюкоза крови
- гликированный гемоглобин (HbA1c)
Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - глюкоза крови
Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз сахарного диабета установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 9.2 ммоль/л, HbA1c-8,9%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациентки (64 года), данные клинического осмотра (избыточная масса тела, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценить соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи
- оценить соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи
Для оценки стадии поражения почек необходимо определить отношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С3а, А3
- С3а, А3
У пациентки снижена скорость клубочковой фильтрации до 48,3 мл/мин/1,73 кв.м, что соответствует 3а стадии хронической болезни почек. Соотношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи составляет 450 мг/г, что соответствует категории А3 альбуминурии
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокого
- очень высокого
Наличие у пациентки перенесенного ОНМК (ассоциированное клиническое состояние) позволяет отнести пациентку в группу очень высокого риска.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
- низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Для пациентов со стадией хронической болезни почек 1-3 и третьей категорией альбуминурии показано ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки). Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8,0
- 8,0
Пожилой возраст пациентки, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0%
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вилдаглиптин и метформин
- вилдаглиптин и метформин
В этой клинической ситуации (исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1,1%) начинать лечение нужно с двухкомпонентной терапии, назначая препараты с низким риском гипогликемии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение дозы розувастатина
- увеличение дозы розувастатина
У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л. Для достижения целевых значений ХС и его фракций показано увеличение дозы розувастатина
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130/80
- 130/80
Для пациентов в возрасте 18 – 65 лет Сис АД ≥ 120 и < 130 и ДАД ≥ 70 и < 80
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонистом кальция
- антагонистом кальция
Поскольку добиться контроля АД при СД бывает довольно трудно, именно комбинированная терапия чаще всего бывает целесообразной при лечении больных АГ с СД.В качестве комбинированной терапии к блокаторам РАС, тиазидным диуретикам целесообразно добавлять АК, агонисты имидазолиновых рецепторов, ББ (бисопролол, небиволол или карведилол).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: становится малоэффективным
- становится малоэффективным
Важно учитывать, что тиазидные диуретики, широко используемые в составе фиксированных комбинаций, становятся малоэффективны, начиная с 3б стадии ХБП, и связаны с высоким риском гиперурикемии. Для поздних стадий ХБП предпочтительно использование петлевых диуретиков.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: СТРАТЕГИИ КАРДИО-НЕФРОПРОТЕКЦИИ, 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)