Лечебное дело - кейс 681 — задача № 681
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 72 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 101 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,0 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 350 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 5,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 6,6 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Гликозилированный гемоглобин | 7,8 |
| до 6,5% | Билирубин общий | 20,1 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,5 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 2,31 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 42 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 45 |
| до 38 Ед/л | Щелочная фосфатаза | 156 |
| 40-130 Ед/л | КФК | 120 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,8 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 136 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 15 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 110 |
| 12-128 мкг/л | === |
Натрийуретические пептиды
BNP 115пг/мл (норма при постепенном начале симптомов менее 35 пг/мл, при остром - менее 100 пг/мл), NT-proBNP 600 пг/мл (норма при постепенном начале менее 125 пг/мл, при остром – менее 300 пг/мл)
Определение антител к H.pylori
Антитела к H.pylori (IgG иIgM) не выявлены.
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1015, реакция слабо-кислая; белок – 0,01 г/л; глюкоза - отсутствуют; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Копрограмма
Цвет: темно-коричневый; +
консистенция: оформленный; +
мыла, жирные кислоты, крахмал, йодофильная флора – отриц.; +
яйца гельминтов, споры простейших – не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Патологические зубцы Q в II, III, aVF. Индекс Соколова-Лайона 39 мм.
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-задне-бальных сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 46%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). +
Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск ССО очень высокий. +
Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. +
ХСНпФВ ЛЖ 46%, IIБ ст., IIФК NYHA
Дополнительная информация
Пациент доставлен по скорой помощи через неделю после консультации в отделение реанимации и интенсивной терапии с симптомами острой сердечной недостаточности. Из анамнеза известно, что накануне госпитализации пациента беспокоило повышенное АД (160-170/90 мм рт ст.). Пациент принимал рекомендованный ему периндоприл в дозе 2 мг 1 р/сут, бисопролол 2,5 мг в сутки, торасемид 5 мг в сутки. В связи с высоким АД принял 2 табл. периндоприла - АД сохранялось высоким. Ночью пациент почувствовал себя плохо - появилась нехватка воздуха, был вынужден сесть на кровати (лежа - задыхался), вызвал СМП. Пациент был госпитализирован в ГКБ в отделение интенсивной терапии.
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 28 в минуту. SpO2 - 89%. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 95 удара в минуту. АД - 150/90 мм рт.ст. Пульс 95 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Пациенту проведено обследование, исключены острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, повреждение клапанного аппарата сердца, интеркуррентные заболевания.
Состояние пациента расценено как острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; натрийуретические пептиды
- общий анализ мочи
— исследование общего анализа мочи лицам с диагностированным СД 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей [3, 14].
При выявлении инфекции мочевых путей необходимо её лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2019
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1) - натрийуретические пептиды
Натрийуретические пептиды (BNP и NTproBNP) необходимо определять для исключения альтернативной причины одышки и оценки прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл. У больных с нормальной концентрацией натрийуретических пептидов плазмы вероятность СН низка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - ЭКГ в покое
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ИБС и ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности).
Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск ССО очень высокий.
Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСНпФВ ЛЖ 46%, IIБ ст., IIФК NYHA
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности).
Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск ССО очень высокий.
Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСНпФВ ЛЖ 46%, IIБ ст., IIФК NYHAУ больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ).
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 160/90 мм рт. ст. – критерий АГ 2 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени позволяют диагностировать ХСН IIБ ст. с промежуточной ФВ ЛЖ (40-50%).
Диагноз СД 2 типа установлен на основании анамнестических сведениях о гипергликемии до 9мМоль/л, целевой уровень гликированного гемоглобина у пожилого, функционально независимого пациента с тяжелой сердечно-сосудистой патологией не должен превышать 8%
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2019
(1)
(2)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НbА1с = 7,6%
- НbА1с = 7,6%
К общим принципам начала и интенсификации сахароснижающей терапии относят мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с, который осуществляется каждые 3 мес. для оценки темпов снижения НbА1с.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин
- метформин
Гликемический контроль у больных СД и СН должен быть реализован умеренно и постепенно, при этом отдавать предпочтение следует тем лекарственным средствам, которые доказали свою безопасность и эффективность, таким как метформин. Метформин является препаратом выбора у пациентов с СН.
Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор АПФ
- ингибитор АПФ
Блокаторы РААС необходимо назначить всем больным с ХСН при САД более 85 мм рт.ст. и отсутствии противопоказаний.
Ингибиторы АПФ – препараты «первой линии» для лечения ХСН. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны - лозартан) применяются у больных ХСН I–IV ФК для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за ХСН при непереносимости и АПФ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замене метопролола на бисопролол, карведилол или небиволол
- замене метопролола на бисопролол, карведилол или небиволол
Учитывая, что положительные эффекты бета-адреноблокаторов при СД сохраняются, отказываться от такой терапии у больных, перенесших ОИМ и имеющих симптомы ХСН, нецелесообразно. В данном случае выбор должен быть сделан в пользу бисопролола, не ухудшающего чувствительность тканей к инсулину или бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами – карведилола, снижающего инсулинорезистентность, или небиволола, предупреждающего развитие инсулинорезистентности и новых случаев СД.
Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.
Клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)". «Российское кардиологическое общество» (РКО). 2018
(1)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
- гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
Побочные эффекты ß-блокаторов
Сердечно-сосудистые. ББ уменьшают ЧСС, замедляют проводимость, а также удлиняют рефрактерный период АВ-узла и могут стать причиной выраженной брадикардии и АВ-блокады. ББ снижают тканевой кровоток и могут провоцировать похолодание конечностей и феномен Рейно, а также усугублять симптоматику при тяжелом периферическом атеросклерозе. Перечисленные побочные действия выражены меньше у препаратов с вазодилатирующим эффектом и у ß1 -селективных Бб.
Метаболические. ББ, особенно неселективные и в больших дозах, могут приводить к повышению уровня глюкозы и липидов крови. Данные эффекты менее характерны для ББ с сосудорасширяющим действием - карведилола и небиволола. У пациентов с СД 1-го типа неселективные ББ могут маскировать некоторые симптомы гипогликемии (тремор, тахикардия).
Легочные. ББ могут приводить к жизнеугрожающему росту сопротивления в дыхательных путях у больных БА или ХОБЛ с выраженным бронхоспазмом.
Центральные эффекты - слабость, головная боль, нарушения сна, бессонница и чрезмерно яркие сновидения, депрессия.
Сексуальная дисфункция (развитие импотенции и снижение либидо).
Синдром отмены. После резкой отмены ББ при длительном приеме возможно повышение АД, развитие аритмии, утяжеление стенокардии.
Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительным
- положительным
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP – терапия и BiPAP- терапия) должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дисстресом (ЧДД >25 в минуту, SpO2 <90%), ее следует начать как можно раньше с целью уменьшения выраженности респираторного дисстресса и снижения потребности в интубации (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых диуретиков
- петлевых диуретиков
Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При ОСН (ОДСН) диуретики назначаются по принципу quantum satis для получения БЫСТРОГО гарантированного диуретического ответа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитроглицерина
- нитроглицерина
Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку за счёт венодилатации снижают преднагрузку и давление в малом круге кровообращения (МКК), купируя симптомы отёка лёгких. Одновременно, за счёт дилатации артериол и снижения посленагрузки, вазодилататоры облегчают опорожнение скомпрометированного ЛЖ.
Применение нитроглицерина, изосорбида динитрата, нитропруссида натрия может быть рассмотрено только у пациентов с АД ≥100 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIA B)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительным инотропным
- положительным инотропным
Препараты с положительным инотропным эффектом показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)