Скорая медицинская помощь - кейс 221 — задача № 221
Женщина 35 лет, беременность 26-27 недель, доставлена бригадой скорой помощи в СОСМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет, беременность 26-27 недель, доставлена бригадой скорой помощи в СОСМП.
Жалобы
На одышку экспираторного характера, малопродуктивный кашель.
Анамнез заболевания
Бронхиальная астма с 7 лет, обострения 2-4 раза в год, базисная терапия: симбикорт 4,5/80 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки. Настоящее ухудшение состояния в течение последних 3-х недель. По совету гинеколога отменила постоянную терапию 2 месяца назад.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз на ЗГТ: L-тироксин 75 мг
* вредные привычки: курила, бросила 2 года назад
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергологический анамнез: витамины группы В - крапивница
* пластика пупочной грыжи в детстве
* беременность первая
Объективный статус
Общее состояние: относительно удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Рост 180 см, вес 73,0 кг, индекс массы тела 23,6. Отеков нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 96 уд/мин., удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст.
Дыхательная система: ЧДД 20 в мин. При перкуссии легких – звук с коробочным оттенком, при аускультации легких: дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы на выдохе. SatО2 91%
Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.
Щитовидная железа увеличена.
Результаты обследования
Исследование газов артериальной крови и КОС
рН 7,42 (N: 7.350 - 7.450)
рО2 60.8 mmHg (N: 80.0 - 100.0)
рС02 26 мм. рт. ст. (N: 35.0 - 45.0)
акт. НСO3 16,5 ммоль/л (N: 21.0 - 28.0)
Cl =100 ммоль/л (N: 98 - 107)
BE (-5,5 ммоль/л) (N: 1.8 - 3.2)
Клинический анализ крови
| === | Эритроциты | 3.4 8 | 1012/л |
| (3.7 - 4.7) | Гемоглобин | 108 | г/л |
| (115 - 145) | Цветовой показатель | 0.80 | |
| (0.85 - 1.05) | Гематокрит | 33.1 | % |
| (36.0 - 42.0) | Средний объем эритроцита | 70.8 | фл |
| (85.0 - 105.0) | Среднее содержание Hb в эритроц. | 19.8 | пг |
| (24.0 - 33.0) | Средняя концентрация Hb в эритроц. | 310 | г/л |
| (300 - 380) | Индекс распределения по объему эритр. | 13.8 | % |
| (11.5 - 15.5) | Индекс распределения по объему эритр. | 44.8 | фл |
| (35.3 - 48.9) | Тромбоциты | 316 | 109/л |
| (150 - 400) | Ширина распеределения тромб. по объему | 9.80 | фл |
| (9.00 - 17.00) | Средний объем тромбоцита | 9.3 | фл |
| (7.4 - 10.4) | Процент крупных тромбоцитов | 19.5 | % |
| (10.7 - 45.0) | Число крупных тромбоцитов | 20 | {asterisk}109/л |
| Тромбокрит | 0.29 | % | |
| (0.15 - 0.40) | Нормоциты | 0.1> % <0.0) | 0.01> 09/л |
| (<0.00) | Лейкоциты | 10.51 | 109/л |
| (4.00 - 8.80) | относительные | абсолютные | |
| Незрелые гранулоциты | 0.5 % | 0.04 109/л | |
| Нейтрофилы | 71.1% (46.0 - 72.0) | 5.77> 109/л | (2.20 - 4.80) |
| Лимфоциты | 17.5< % (18.0 - 40.0) | 1.4 109/л | (1.2 - 2.5) |
| Моноциты | 9.5> % (0.0 - 9.0) | 0.77> 109/л | (0.09 - 0.60) |
| Базофилы | 0.4 %(0.0 - 1.0) | 0.032 109/л | (0.000 - 0.065) |
| Эозинофилы | 1.5 % (0.0 - 5.0) | 0.122 109/л | (0.000 - 0.300) |
Биохимический анализ крови
| === | Креатинин | 0.074 | ммоль/л |
| (0.053 - 0.097) | СКФ по Формуле CKD-EPI | 94.1 | мл/мин/1.73м2 |
| (>90.0) | Мочевина | 6.2 | ммоль/л |
| (2.8 - 7.2) | Калий | 3.5 | ммоль/л |
| (3.5 - 5.1) | Натрий | 141.2 | ммоль/л |
| (136.0 - 146.0) | Общий белок | 74 | г/л |
| (66 - 83) | Глюкоза | 4.74 | ммоль/л |
| (3.90 - 6.10) | Билирубин и его фракции | Билирубин общий | 8.1 |
| мкмоль/л | (5.0 - 21.0) | Билирубин прямой | 1.40 |
| мкмоль/л | (<3.40) | Билирубин непрямой | 6.7 |
| мкмоль/л | АЛТ | 14.0 | |
| Е/л | (<35.0) | АСТ | 26.0 |
| Е/л | (<35.0) | а-Амилаза | 46 |
| Е/л | (<110) | === |
Определение концентрации мозгового натрийуретического пропептида в крови
NT-proBNP 65пг/л (норма до 125 пг/мл)
Определение уровня Д-димера
Д-димер 0,68 FEU /мл
Референсные значения:0 - 0,55мкг FEU /мл.
Для беременных:
| *Неделя беременности* | *Референсные значения* |
| До 13-й | 0 - 0,55 мкг FEU /мл |
| 13-21-я | 0,2 - 1,4мкг FEU /мл |
| 21-29-я | 0,3 - 1,7мкг FEU /мл |
| 29-35-я | 0,3 - 3мкг FEU /мл |
| Больше 35-й | 0,4 - 3,1мкг FEU /мл |
Результаты обследования
ЭКГ
Ритм синусовый с ЧСС 75 уд/ мин. Горизонтальное положение ЭОС. Начальные признаки нагрузки на правое предсердие.
Пикфлоуметрия
82% от должного значения
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма. Обострение средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; исследование газов артериальной крови и КОС
- биохимический анализ крови
Лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA 2011). В СтОСМП проводят обследование больного, включающее:
* общий анализ крови и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);
* определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ менее 50% должного.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1) - клинический анализ крови
Лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA 2011). В СтОСМП проводят обследование больного, включающее:
* общий анализ крови и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);
* определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ менее 50% должного.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1) - исследование газов артериальной крови и КОС
Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂) менее 92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови
Бронхиальная астма: Федеральные клинические рекомендации, 2019.– с. 22.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пикфлоуметрия; ЭКГ
- пикфлоуметрия
При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии.
Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации 2019. – с. 22.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1) - ЭКГ
Лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA 2011). В СтОСМП проводят обследование больного, включающее:
-- мониторное наблюдение (ЧСС, ритм, признаки ишемии миокарда);
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма. Обострение средней степени тяжести
- Бронхиальная астма. Обострение средней степени тяжести
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, SpO2
- частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, SpO2
Рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии
Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации, 2019. - с. 24
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увлажненного кислорода 1–4 л/мин
- увлажненного кислорода 1–4 л/мин
Обязательный объем терапии в СтОСМП включает:
-- постоянные ингаляции увлажненного кислорода 1–4 л/мин.
Оптимальным является использование назофарингеального катетера, с помощью которого обеспечивается достаточно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе. У наиболее тяжелых больных необходимо применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO2 не ниже 92%;
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ту же терапию, как и у небеременных
- ту же терапию, как и у небеременных
Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния [140].
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 94-98
- 94-98
При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98%
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных ГКС
- системных ГКС
Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЧД менее 25 в минуту
- ЧД менее 25 в минуту
Критерии выписки или перевода из СтОСМП:
* Полное купирование АС.
* Уменьшение тяжести обострения БА:
* свободное отхождение мокроты;
* ЧД менее 25 в минуту;
* пульс менее 110 в минуту;
* ПСВ более 250 л/мин или более 50% должной или наилучшей индивидуальной величины;
* РаО2 более 70 мл рт. ст. или SрО2 более 92%.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить прием базисной противоастматической терапии как обычно
- продолжить прием базисной противоастматической терапии как обычно
Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спонтанный пневмоторакс
- спонтанный пневмоторакс
Осложнения астматического статуса:
* Гипоксемическая и гиперкапническая кома.
* Спонтанный пневмоторакс.
* Острое легочное сердце.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развития рефрактерной гипоксемии
- развития рефрактерной гипоксемии
ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях:
* Остановка дыхания;
* Нарушение сознания (сопор, кома);
* Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);
* Общее утомление, «истощение» больного;
* Утомление дыхательных мышц;
* Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2)< 60 мм рт. ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)