Гастроэнтерология - кейс 287 — задача № 287

Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам при подозрении на наличие воспалительного заболевания кишечника рекомендуется определение уровня C-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Na+, Сl-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ректосигмо или колоноскопия с биопсией; УЗИ органов брюшной полости

• ректосигмо или колоноскопия с биопсией

  Пациентам с подозрением на БК с целью первичной диагностики рекомендуется выполнение ректороманоскопии.
  
  Пациентам с БК для определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и биопсией из зоны патологического процесса
  
  Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• УЗИ органов брюшной полости

  Всем пациентам с БК рекомендовано проведение трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии, а также для оценки толщины кишечной стенки, наличия дефектов в зоне поражения, определения степения васкуляризации и других признаков воспаления.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Болезнь Крона, терминальный илеит

• Болезнь Крона, терминальный илеит

  Для классификации БК применяется Монреальская классификация, по которой БК определяется по нескольким ключевым категориям: локализации воспалительного процесса, характеру течения (фенотипу заболевания) и возрасту начала заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием кишечника

• мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием кишечника

  Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса, также для выявления абдоминальных инфильтратов, межкишечных и межорганных свищей, перфораций, стриктур рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Болезнь Крона, терминальный илеит, стенозирующая форма

• Болезнь Крона, терминальный илеит, стенозирующая форма

  Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта (формы) как:
  
  • Нестриктурирующая, непенетрирующая (аналоги в русскоязычной литературе-просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе-luminal)
  • Стриктурующая (стенозирующая) - сужение просвета кишки на любом уровне (по данным лучевых и/или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства)
  • Пенетрирующая (свищевая) - формирование интраабдоминальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения
  • Перианальная: наличие перианальных поражений (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: среднетяжелой атаке

• среднетяжелой атаке

  Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения слелует оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной БК с выделением легкого, среднетяжелого и тяжелого обострения. Для этого используются различные индексы, включая индекс Харви-Брэдшоу, индекс активности БК (ИАБК, синоним – индекс Беста или англ. СDAI). ИАБК как правило, применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического приенения из-за сложности расчета, а для клинической практики проще и удобнее применять индекс Харви – Брэдшоу или использовать простые критерии, разработанные Всеросссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России. Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.
  Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК
  В данном случае следует диагностировать у пациентки среднетяжелую атаку, учитывая похудание на 6кг, лихорадку, СОЭ 30мм/ч, развитие внекишечных проявлений (афты) и кишечных осложнений (стриктура)
  
  a| Критерий 3+^a| Степень тяжести атаки
  
  a|
  
  a| Легкая a| Среднетяжелая a| Тяжелая
  
  a| Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня a| Менее 4 a| 4-6 a| 7 и более
  
  a| Боль в животе a| Отсутствует или незначительная a| умеренная a| сильная
  
  a| Лихорадка, С a| отсутствует a| <38 a| >38
  
  a| Тахикардия a| отсутствует a| <90 уд. в 1 мин a| >90 уд. в 1 мин
  
  a| Снижение массы тела a| отсутствует a| <5% a| 5% и более
  
  a| Гемоглобин a| >100 г/л a| 90-100 г/л a| <90 г/л
  
  a| СОЭ a| норма a| <30 мм/час a| >30 мм/час
  
  a| СРБ a| Норма a| <10 г/л a| >10 г/л
  
  a| Гипопротеинемия a| отсутствует a| незначительная a| выраженная
  
  a| Внекишечные проявления (любые) a| нет a| есть a| есть
  
  a| Кишечные осложнения (любые) a| нет a| есть a| есть
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолон 50 мг в сутки в комбинации с иммуносупрессорами

• преднизолон 50 мг в сутки в комбинации с иммуносупрессорами

  3.1.3 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.
  
  • Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при отсутствии эффекта от будесонида, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются глюкокортикостероиды для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов).
  • Доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Вес пациентки - 48кг, соответственно требуется назначить 45-50мг преднизолона.
  • Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: 2-4

• 2-4

  3.1.3 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит), средней тяжести, стенозирующая форма.
  
  Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК<150) начинают снижение дозы ГКС до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 12 недель

• 12 недель

  3.1.3 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.
  
  • После достижения клинического ответа доза преднизолона снижается по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: афтозный стоматит

• афтозный стоматит

  У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания. Поражение слизистых (афтозный стоматит).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аутоиммунным заболеванием, связанным с активностью болезни Крона

• аутоиммунным заболеванием, связанным с активностью болезни Крона

  Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: наличие саркоидной гранулемы

• наличие саркоидной гранулемы

  Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении саркоидной гранулемы в сочетании с любым другим признаком.
  
  (2)