Гастроэнтерология - кейс 286 — задача № 286

Правильные ответы: глюкоза крови, гликированный гемоглобин; биохимический анализ крови

• глюкоза крови, гликированный гемоглобин

  Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного (не реже 1 раза в год) исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведения глюкозотолерантного теста. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA1с (при уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Определение активности амилазы в крови, липазы в сыворотке крови не являются абсолютно специфичными маркерами ХП, но их определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости; компьютерная томография органов брюшной полости

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

  Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием панкреато-билиарной зоны и позволяет визуализировать все отделы поджелудочной железы, ее паренхиму и протоки. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в В-режиме, являются повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей – участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• компьютерная томография органов брюшной полости

  Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования, как этого требует панкреатический протокол и фиксацией данных на твердый носитель) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ.
  
  КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ.
  
  Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация протока ПЖ, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: Хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, с экзо- и эндокринной панкреатической недостаточностью

• Хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, с экзо- и эндокринной панкреатической недостаточностью

  Хронический панкреатит имеет алкогольный генез, протекает с преобладанием индуративных изменений в поджелудочной железе, доминирует абдоминальный болевой синдром и прогрессирующая экзо- и эндокринная функциональная недостаточность органа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)

Правильный ответ: синдром панкреатогенной мальабсорбции

• синдром панкреатогенной мальабсорбции

  Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Пациенты с ХП в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B12. Остеопороз является установленным осложнением ХП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

  Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение панкреатической эластазы в кале

• определение панкреатической эластазы в кале

  Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами ПЖ при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител): данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. Исследование неинвазивное и относительно недорогое, но имеет низкую чувствительность при лёгкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, и низкую специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ.
  
  (2)
  
  Диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии любого происхождения, приводя к ложноположительным результатам (низким значениям эластазного теста) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация может отмечаться при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы.
  
  (3)

Правильный ответ: 25-50

• 25-50

  У пациентов с клиническими симптомами экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза капсулированного панкреатина для начального лечения составляет 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и половинная доза (20-25 тыс. ед.) на промежуточные приемы пищи (общая кратность не менее 5 раз в сутки)
  
  Назначение в среднем 40–50 тыс. ед. на основной прием пищи и 20-25 тыс. ед. на дополнительный приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с ХП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: минимикросфер

• минимикросфер

  Пациентам с ХП для лечения мальабсорбции при экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин** в форме микрочастиц (минимикросфер, микротаблеток и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой
  
  Микрочастицы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: общего белка и альбумина крови, уровня гемоглобина, абсолютного числа лимфоцитов в гемограмме

• общего белка и альбумина крови, уровня гемоглобина, абсолютного числа лимфоцитов в гемограмме

  Лабораторную оценку трофологического статуса больных хроническим панкреатитом проводят на основании простых общеклинических показателей: уровня общего белка, альбумина, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: подавляющие кислотную продукцию желудка

• подавляющие кислотную продукцию желудка

  Пациентам с сохраняющимися симптомами мальдигестии, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40-50 тыс. ед на основной прием и 20-25 тыс. ед – на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол по 20 мг х 2 р/сут).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: витамина B12

• витамина B12

  Для детальной оценки пищевого статуса у больного ХП рекомендовано определение концентраций ретинол-связывающего белка, витамина B12 (цианокобаламина), фолиевой кислоты, трансферрина, общего магния и цинка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ХП может отмечаться нарушение всасывания витаминов (A, D, E и K), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови.
  
  У пациентов с ХП может развиваться недостаточность витамина B12, вследствие нарушения расщепления комплекса витамина B12 с гаптокоррином (фактор Кастла) протеазами ПЖ. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем также есть риск развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности.
  
  (2)

Правильный ответ: панкреатогенного сахарного

• панкреатогенного сахарного

  Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70% пациентов с ХП в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП, вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала манифестации ХП.
  Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа. На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)