Неврология - кейс 220 — задача № 220

Женщина 42 лет обратилась к врачу-неврологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 42 лет обратилась к врачу-неврологу.

Жалобы

На диффузные головные боли сжимающего характера по типу «обруча» от 3 до 7 баллов по ВАШ, различной длительности (от 5-6 часов до нескольких суток), возникают чаще вечером, но могут беспокоить в течение дня. Приступы возникают с частотой более 15 дней в месяц, не усиливаются при физической нагрузке, не сопровождаются тошнотой, фото- и фонофобией. Постоянно беспокоит чувство напряжения и дискомфорта в области задней поверхности шеи и надплечий, локальные боли в мышцах в разных частях тела (надплечья, плечи, предплечья, ягодицы, задняя и передняя поверхность бедер), более выраженные в ногах. Боли усиливаются в разное время суток, вне зависимости от физической нагрузки. Также беспокоит выраженная общая слабость, ограничивающая активность в дневное время (не может долго держать голову, прямо сидеть, при ходьбе ноги тяжелые «как будто на стопы положили кирпичи, а мышцы ног наполняются водой или воздухом, ощущение, что надули изнутри»). Жалобы на нарушение сна: трудности при засыпании и пробуждении, выраженная дневная сонливость.

Анамнез заболевания

Нарушения сна, головные боли и боли в мышцах стали беспокоить 12 лет назад. Тогда пациентке был поставлен диагноз «полимиозит», назначена терапия преднизолоном 45 мг с последующим снижением дозы до 5 мг. На фоне лечения отмечалось временное улучшение, но затем состояние периодически ухудшалось, пациентка не могла долго стоять на ногах из-за мышечной утомляемости, из-за чего пациентка уходила с работы, меняя одно место работы на другое. Ухудшение состояние возникло 3 года назад, после ОРВИ, когда усилились боли и утомляемость в мышцах, участились приступы головных болей. Был назначен метотрексат 10 мг в неделю, также продолжала ежедневный прием преднизолона 5 мг. Эффекта от проводимого лечения не отмечалось.

Анамнез жизни

* Ранний анамнез без особенностей.
* Образование высшее (программист), работала специалистом по страхованию, мастером маникюра, кредитным специалистом с перерывами в 3-4 месяца. Из-за болезни с работой справлялась не всегда. 1,5 года не работает. Инвалидность III группы.
* Не замужем, детей нет. Живет с сестрой и двумя племянниками.
* Аллергологический анамнез: пентоксифиллин – удушье, никотиновая кислота – гиперемия кожи над суставами.
* Перенесенные травмы и операции: перелом левого запястья в 2014 г, вмешательство по поводу гиперплазии эндометрия в 2015 г.
* Сопутствующие заболевания: хронический эрозивный гастрит вне обострения.
* Гинекологический анамнез: менархе в 12 лет, менструации обильные по 7 дней, болезненные.

Объективный статус

* Соматический статус: Нормостеническое телосложение. Умеренного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
* Кожа телесного цвета, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. В области груди, подмышек и бедер выявлены стрии. Отеков нет
* Тоны сердца ясные. Пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный. АД в положении сидя – 120/70 мм рт.ст.
* В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД –
16 в минуту.
* Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
* Суставы визуально не изменены
* Стул и диурез в норме. Мочеиспускание безболезненное.

В нейроортопедическом статусе: S-образный сколиоз, шейный кифоз, асимметрия таза с функциональным укорочением левой ноги (за счет сколиоза). Плоскостопие с вальгусной установкой стоп. Подвижность в шейном отделе позвоночника ограничена в латерофлексии с поворотом головы вправо, в поясничном отделе позвоночника объем движений во флексии и боковых наклонах избыточный. Нагрузочные пробы на крестцово-подвздошные суставы отрицательные с 2 сторон. Объем движений в суставах рук и ног полный, движения в суставах безболезненные. Симптомов натяжения нет. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы с рук и ног живые, симметричные. Патологических рефлексов нет. Чувствительность в норме.
При пальпации выявляется болезненность следующих точек на теле с 2-х сторон: затылочная область – место прикрепления _M.suboccipitalis_; трапецевидная мышца – середина верхнего края _M.trapezius_; медиальные углы лопаток; грудино-реберные сочленение на уровне второго ребра; 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча; _Trochanter_ бедренных костей; ягодичная область – верхний наружный квадрат ягодиц; медиальная жировая подушка в области коленного сустава.

Результаты обследования

Электромиография

Проведено исследование методом оценки:

* сенсорного ответа срединного нерва с двух сторон,
* моторного и F-ответа локтевого нерва с двух сторон,
* ритмической стимуляции локтевого нерва с двух сторон и дельтовидной мышцы справа,
* игольчатой ЭМГ мышц: дельтовидная справа, плечелучевая слева, четырехглавая мышца бедра справа, передняя большеберцовая мышца слева.

*Заключение*: амплитуды сенсорных и моторных ответов исследованных нервов в пределах нормы; нарушения нервно-мышечной передачи по данным ритмической стимуляции не выявлено.

При игольчатой ЭМГ: признаков текущего характера процесса не выявлено. Миопатический паттерн не регистрируется. Признаков первично-мышечного характера поражения не выявлено. Полученные отклонения от нормы могут быть медикаментозно обусловлены.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

Поверхностные вены не расширены. Проходимость глубоких вен нижних конечностей не нарушена.

Результаты обследования

Исследование КФК

КФК – 24 ЕД/л

Исследование СОЭ

СОЭ – 2 мм/час

Заключение из исходной задачи