Детская кардиология - кейс 50 — задача № 50
Девочка в возрасте 12 лет госпитализирована в детскую многопрофильную больницу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка в возрасте 12 лет госпитализирована в детскую многопрофильную больницу.
Жалобы
На боли в области сердца, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникновение одышки при подъёме на 2 этаж Эпизоды сердцебиения и перебоев в работе сердца не ощущает, однократно синкопальное состояние в возрасте 9 лет при заборе крови.
Анамнез заболевания
Две недели назад девочка перенесла ОРВИ с повышением температуры до 40˚С. В течение последних 2-х дней появились боли в области сердца, вялость, стала хуже переносить физическую нагрузку, снизился аппетит.
Обратилась к участковому педиатру, направлена на обследование в стационар.
По данным ЭХОКГ и ЭКГ, выполненных ранее в декретированные сроки, патологии выявлено не было.
В приемном покое был выполнен клинический анализ крови, в котором отмечался относительный лимфоцитоз 54%, в остальном без патологии
В биохимическом анализе крови уровень С-РБ, электролитов, трансаминаз, показателей азотного обмена в норме.
Анамнез жизни
* ребенок от 2 беременности, протекавшей без патологии
* роды 1, срочные
* при рождении масса тела 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов
* профилактические прививки по национальному календарю
* аллергологический анамнез не отягощен
* травмы, операции отрицает
* «детские» инфекции: ветряная оспа в возрасте 5 лет
* перенесенные состояния: ОРВИ 2-3 раза в год
* случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 42 кг, рост 150 см. Кожные покровы бледные. Небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно расширение границ относительной сердечной тупости влево. ЧСС 88 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст. SpO2 98%. Пульсация на бедренных артериях удовлетворительная. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень при пальпации не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование кардиоспецифических ферментов
Лактатдегидрогеназа 279 Ед/л (125 - 220)
Креатинфосфокиназа-МВ 82 Ед/л (0.0 - 24.0)
Креатинкиназа общая 200 Ед/л (30.0 - 200.0)
Тропонин I 0.0710 нг/мл (0.0000 — 0.0340)
Определение антистрептолизина-О (АСЛО)
Антистрептолизин-О (АСЛ-О) 145 MЕ/мл (0.0 - 200.0)
Определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР)
N-концевой пропептид 563.30 пг/мл (0.00 - 125.00)
Серологическое и молекулярно-биологическое исследование крови
Выявлены Ig G к ЦМВ, Ig M отрицательный
Антитела (Ig M и Ig G) к другим кардиотропным вирусам не выявлены
ПЦР крови на ЦМВ положительная, на другие кардиотропные вирусы отрицательная
Определение уровня железа сыворотки крови
Железо 17,7 мкмоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография
Сердце формировано правильно. Дилатация левого желудочка (z-score-2,3). Остальные полости не расширены. ФВ левого желудочка по симпсону 52%. Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены. Признаков диастолической дисфункции не выявлено. Патологии аорты, клапанов не выявлено. Перегородки интактны. Расчётное систолическое давление в ЛА не повышено. Жидкость в полости перикарда, плевральных полостях не определяется.
Электрокардиография в 12 отведениях
Ритм синусовый с ЧСС 98 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. АВ блокада 1 степени (PQ 210 мсек). Признаки повышения электрической активности левого желудочка. Сглаженные зубцы Т во всех отведениях. Cнижение вольтажа зубцов QRS.
Рентгенография органов грудной клетки
Пневматизация легочной ткани не нарушена. Инфильтративных и очаговых изменений в видимых отделах не выявлено. Легочный рисунок усилен в прикорневых отделах обоих легких за счет сосудистого компонента. Контуры диафрагмы ровные, четкие. Плевральные синусы свободны. КТИ=55%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый миокардит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: серологическое и молекулярно-биологическое исследование крови; определение антистрептолизина-О (АСЛО); определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР); исследование кардиоспецифических ферментов
- серологическое и молекулярно-биологическое исследование крови
Для выявления этиологического фактора миокардита рекомендовано проведение серологического обследования, при необходимости бактериологического обследования, а также молекулярно-биологического исследования (полимеразно-цепной реакции (ПЦР)) СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1) - определение антистрептолизина-О (АСЛО)
Рекомендовано выявление хронического очага инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, патология полости рта, холецистит), являющегося источником длительной интоксикации и сенсибилизации, потенциальным источником инфекции миокарда (особенно тонзиллогенной), дополнительно проводятся исследования антистрептолизина-О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1) - определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР)
Рекомендовано определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР), как специфического маркера СН _ _
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1) - исследование кардиоспецифических ферментов
Рекомендовано исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) с отдельным исследованием сердечной фракции.
Исследование тропонина и его изоферментов в острый период считают высоко информативным.
Рекомендовано определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР), как специфического маркера СН _ _
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; эхокардиография; электрокардиография в 12 отведениях
- рентгенография органов грудной клетки
Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1) - эхокардиография
Рекомендовано проведение эхокардиографии с допплерографией для выявления дилатации полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, локальных гипокинезов, признаков отека миокарда при остром миокардите.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1) - электрокардиография в 12 отведениях
Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) в покое и проведение холтеровского мониторирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый миокардит
- Острый миокардит
Миокардит - это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии.
Миокардит может быть как самостоятельным патологическим процессом, так и сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, системные васкулиты, болезни соединительной ткани, инфекционный эндокардит и др. Впервые термин «миокардит» был предложен G. Sobernheim в 1837 г. Определение «воспалительная кардиомиопатия», обозначающее хронический миокардит с миокардиальной дисфункцией, было предложено рабочей группой экспертов ВОЗ в рекомендациях по классификации кардиомиопатий в разделе «специфическая кардиомиопатия» в 1995 г. В медицинской литературе продолжают использовать оба термина. При этом воспалительную кардиомиопатию (КМП) ряд авторов ассоциируют с вирусиндуцированным миокардитом и дифференцируют по наличию (при миокардите) или отсутствию (при воспалительной КМП) маркеров вирусной инфекции в биоптатах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вирусная
- вирусная
Основные этиологические факторы миокардитов (Рабочая группа по миокардитам и перикардитам Европейского общества кардиологов, 2013 г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Несмотря на полиэтиологичность заболевания, более чем в половине случаев возбудителями миокардитов являются не менее 20 типов кардиотропных вирусов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография сердца
- магнитно-резонансная томография сердца
Способность усиленной контрастом МРТ диагностировать различные формы воспалительных заболеваний сердца хорошо доказана многочисленными исследованиями. Использование в качестве контраста при МРТ препаратов на основе гадолиния (Gd-DTPA), обладающего способностью аккумулироваться в воспалительном тканевом субстрате, увеличивает диагностическую значимость метода. Фокальное усиление МР сигнала в сочетании с региональным гипо- или дискинезом, выявленное при МРТ с данным контрастом, признано достоверным признаком миокардита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Lake Louise
- Lake Louise
Наличие не менее двух из МРТ-критериев диагностики миокардита, предложенных канадской рабочей группой, (Lake Louise Criteria) на фоне клинической симптоматики позволяет диагностировать миокардит
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С)
Комментарии: Предложенные канадской рабочей группой МРТ-критерии диагностики миокардита (Lake Louise Criteria) включают:
1) локальное или диффузное усиление интенсивности Т2-сигнала;
2) увеличение отношения интенсивности раннего Т1-сигнала от миокарда к сигналу от скелетных мышц;
3) визуализацию как минимум одной зоны с повышенным накоплением гадолиния на отсроченных Т1-взвешенных изображениях, что может свидетельствовать о некротических или фиброзирующих изменениях сердечной мышцы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постельный режим в течение 2-8 недель
- постельный режим в течение 2-8 недель
Рекомендован постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы.
Рекомендовано полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста)
Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не рекомендовано назначать при лечении острого миокардита, так как имеются данные о замедлении репаративных процессов в миокарде с увеличением летальности
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
При документированной вирусной этиологии генерализованного инфекционного процесса, на фоне которого подозревается поражение миокарда (при отсутствии данных биопсии миокарда), могут использоваться: при цитомегаловирусной этиологии -иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Код АТХ: J06BB09) в разовой дозе 2 мл/кг № 6
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-12 месяцев
- 6-12 месяцев
Прививки противопоказаны в течение 6 мес. - 1 года после перенесенного острого или подострого кардита
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предупреждении вирусных инфекций:
- предупреждении вирусных инфекций:
Профилактика острого миокардита заключается в предупреждении вирусных инфекций: ведение здорового образа жизни, а так же регулярные профилактические осмотры, санация очагов хронической инфекции, избегать контакта с больными вирусными заболеваниями. Важно проведение своевременной вакцинации ребенка по национальному календарю.
Раннее выявление заболевания поможет предотвратить его трансформацию в Дилатационную кардиомиомапатию.
Все пациенты с миокардитами нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства, в случае хронического течения заболевания с клиникой сердечной недостаточности ребенок должен регулярно обследоваться стационарно для проведения обследования и коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: законного представителя и ребенка старше 14 лет
- законного представителя и ребенка старше 14 лет
Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)