Фтизиатрия - кейс 194 — задача № 194
В противотуберкулезный стационар поступил мужчина 52 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В противотуберкулезный стационар поступил мужчина 52 лет.
Жалобы
На кашель с трудноотделяемой мокротой, умеренную слабость, снижение трудоспособности, периодические подъемы температуры тела вечером до 37,2-37,3С, повышенную потливость в ночные часы.
Анамнез заболевания
Появление симптомов отмечает в течение последних 1,5 месяцев. Ухудшению самочувствия не придавал значения, продолжал работать. +
Самостоятельно прошел флюорографию, после чего приглашен на обследование. +
В поликлинике проведена обзорная рентгенография легких: в 1-2 сегменте правого легкого участок затемнения округлой формы, с нечеткими контурами, средней интенсивности, с эксцентричным просветлением, очаговыми тенями в окружающей ткани, «дорожкой» к корню. +
Проведены исследования трех проб мокроты, КУМ бактериоскопически обнаружены не были, исследована кровь на общий анализ: эритроциты 4,4х1012/л, гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 9,1х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 71%, лимфоциты – 20%, моноциты – 6%, СОЭ – 21 мм/ч. +
Общий анализ мочи без особенностей.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально +
Профессия: строитель. +
Перенесенные заболевания и операции: хронический бронхит, хронический гастрит. +
Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. +
Аллергий не было. +
Эпидемиологический анамнез: был периодический бытовой контакт с коллегой, у которого год назад был выявлен деструктивный лекарственно-чувствительный туберкулез. ВИЧ-инфекцию, гепатиты, венерические заболевания. Малярию отрицает. +
Разведен, живет один. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. +
Вредные привычки: курит с 15 лет, алкоголем злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. +
Вес 63 кг, рост 174 см. +
Температура 37,2С. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Грудная клетка правильной формы. Дыхание жестковатое. Перкуторный звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин., АД 120/70 мм рт.ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
{nbsp}
Описание: во 2 сегменте правого легкого субплеврально участок уплотнения легочной ткани умеренной плотности, неоднородный за счет полостного просветления неправильной формы с нечеткими внутренними контурами. К корню идет дорожка отводящего бронха, стенки которого утолщены. В прилежащих участках уплотнение легочной ткани по типу матового стекла и множественные очаговые тени низкой плотности, с нечеткими контурами, размерами от 2 до 6 мм. В 6 сегменте левого легкого также определяются немногочисленные «свежие» очаговые тени в групповом расположении. +
По остальным легочным полям без патологии, лимфоузлы средостения не увеличены.
Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки (ОГК)
Патологии внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. В проекции 2-го сегмента правого легкого субплеврально определяется участок уплотнения легочной ткани. Для уточнения характера патологических изменений показана компьютерная томография ОГК
Результаты лабораторного метода обследования
Микробиологическая диагностика
Обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)10 на 100 полей зрения
Результаты обследования
Исследование лекарственной чувствительности МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами
Методом Gene Xpert обнаружена ДНК МБТ, мутаций, кодирующих лекарственную устойчивость к рифампицину, не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК)
- компьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК)
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическая диагностика
- микробиологическая диагностика
В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование лекарственной чувствительности МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами
- исследование лекарственной чувствительности МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами
Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей. 2020 г.
Раздел. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с больным туберкулезом
- контакт с больным туберкулезом
Наличие трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом: тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного), различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулёза, социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - (Серия "Национальные руководства"). – Глава 9. Факторы повышенного заболевания туберкулезом.- 121 стр.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический бронхит, хронический гастрит
- хронический бронхит, хронический гастрит
Медико-биологические (неспецифические) факторы риска: сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология)
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - (Серия "Национальные руководства"). – Глава 32. Специфическая профилактика. п.р. Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска. 488 стр.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})
- Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. +
Диагноз выставлен на основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных, контакта с коллегой, больной активным туберкулезом, инфильтративных изменений во 2 сегменте правого легкого с явлением деструкции, наличия бактериовыделения и положительного результата Диаскинтеста.
Приказ министерства здравоохранения №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства здравоохранения РФ №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Приложение №2 Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза. В.2.2. Основные клинические формы. В.2.2.2.2.Туберкулез органов дыхания.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого (I)
- первого (I)
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ) следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
- изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
Для лечения пациентов по I режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции, в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола или стрептомицина для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии (I режима) пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия. 3.1.1. Первый режим химиотерапии.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переводе на интенсивную фазу четвертого (IV) режима химиотерапии
- переводе на интенсивную фазу четвертого (IV) режима химиотерапии
При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду или рифампицину вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя. При установленной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду назначают курс лечения по IV режиму химиотерапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массы тела больного
- массы тела больного
h| Препарат 2+h| Суточные дозы препаратов для взрослых (при ежедневном приеме)
a|
h| сут h| макс, мг
a| Изониазид a| 5-10 мг/кг a| 600-900
a| Рифампицин a| 10 мг/кг a| 600
a| Пиразинамид a| 25-30 мг/кг a| 2500 мг
a| Этамбутол a| 15-25 мг/кг a| 2000 мг
Дозы препарата рассчитывают, исходя из истинной массы тела
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. Раздел Фармакокинетика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
- получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
Завершение интенсивной фазы индивидуализированного IV режима химиотерапии подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)