Анестезиология-реаниматология - кейс 168 — задача № 168
У пациента 62-х лет на операционном столе через 6 минут после индукции возникает гиперемия кожных покровов, брадикардия, выраженная гипотензия, частые желудочковые экстрасистолы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У пациента 62-х лет на операционном столе через 6 минут после индукции возникает гиперемия кожных покровов, брадикардия, выраженная гипотензия, частые желудочковые экстрасистолы.
Жалобы
Не предъявляет, поскольку находится в состоянии наркоза.
Анамнез заболевания
Пациент поступил на плановое оперативное вмешательство по поводу полипов толстой кишки. За 30 минут до подачи в операционную проведена премедикация: промедол 2% — 1,0 мл; атропин 0,01 мг/кг; димедрол 0,3 мг/кг. Пациент подан в операционную в ясном сознании, стабильном состоянии. Перед индукцией ЧД 14/мин; SpO299%; ЧСС 81 уд/мин; АД 132/78 мм рт.ст. Проведена индукция: пропофол 1,5 мг/кг; рокуроний 0,9 мг/кг; фентанил 0,005% - 2 мл. Пациент интубирован, интубация б/о. Начата ИВЛ в режиме SIMV: Fi O2 25%, f 12/мин, Vt 560 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст. Ppeak до 18 см вод.ст. Через 6 минут после начала индукции развивается выраженная гиперемия кожных покровов, нарастание Ppeak до 53 см вод.ст. Отмечается гипотензия до 52/24 мм рт.ст., частые желудочковые экстрасистолы, в течении 1-1,5 мин развивается брадикардия до 26 уд/мин.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: 2002г. – операция по поводу удаления геморроидальных узлов, СА б/о. ИБС, ПИКС, перенесенный ИМ в 2017г., АГ 2 риск 3.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: непереносимость лекарственных средств отрицает.
* Вредные привычки: курение с 1974г., алкоголь отрицает.
* Принимаемые препараты на момент госпитализации: бисопролол, аспирин, клопидогрел, эналаприл.
Объективный статус
* Состояние пациента крайне тяжелое. Зрачки S = D, узкие.
* Кожные покровы гиперемированы, сухие. Температура тела 37°С
* ИВЛ в режиме SIMV: Fi O2 60%, f 12/мин, Vt 580 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст., Ppeak до 53 см вод.ст. Аускультативно дыхание жесткое, проводится с обеих сторон, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. SpО2 69%. Гемодинамика нестабильна. АД 59/26 мм рт.ст., ЧСС 32 уд/мин. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный. На кардиомониторе желудочковая экстрасистолия.
Результаты лабораторного метода обследования
Сывороточная триптаза
36 мкг/л (N: < 11 мкг/л)
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Отрицательно (N: < 1:40)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анафилактический шок
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сывороточную триптазу
- сывороточную триптазу
Рекомендуется пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ для дифференциальной диагностики с другими видами шока определение уровня сывороточной триптазы в крови через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления. Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анафилактическим
- Анафилактическим
Врач должен подумать об анафилаксии:
1.При остром развитии реакции через несколько минут, часов после введения предполагаемого аллергена (лекарственное средство (ЛС) и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений:
а) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка. (Пациент – гиперемия кожных покровов)
б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия). (Пациент - сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Ppeak до 53 см вод.ст SpО2 69%.)
в) Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров.(Пациент - Гемодинамика нестабильна. АД 59/26 мм рт.ст., ЧСС 32 уд/мин.)
г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов) у взрослых: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от рабочего уровня.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить введение триггерного препарата
- прекратить введение триггерного препарата
Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ. При развитии АШ на: внутривенное введение ЛС - немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: придать положение на спине с поднятыми ногами
- придать положение на спине с поднятыми ногами
Рекомендуется всех пациентов с анафилаксией/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.В случае, если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпинефрин
- эпинефрин
Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ внутримышечное введение эпинефрина в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) для купирования анафилаксии/АШ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпинефрина; 0,1
- эпинефрина; 0,1
Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина, введенных внутривенно или внутримышечно, начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг×мин×кг-1 с титрованием дозы (до 1 мкг×мин×кг-1) для купирования анафилаксии/АШ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторов
- бета-адреноблокаторов
Один из факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ: прием блокаторов β-адренорецепторов и ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкагона
- глюкагона
В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1-5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта - титрование глюкагона 5-15 мкг/мин
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАФИЛАКСИИ И АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Рекомендовано пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина внутривенно введение кристаллоидных растворов болюсно для профилактики гиповолемии. Рекомендованная доза кристаллоидных растворов составляет 20 мл/кг массы тела.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: E
- E
Приблизительно 60-70% реакций анафилаксии/анафилактического шока во время анестезии являются IgE-опосредованными.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 1.1 Механизмы развития и эпидемиология, стр. 4
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАФИЛАКСИИ И АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миорелаксантов
- миорелаксантов
Наиболее часто анафилаксию/анафилактический шок в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (50-70%), латекса (16,5 %), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%), крайне редко – местных анестетиков (0,7 %)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 1.1 Механизмы развития и эпидемиология, стр. 5
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАФИЛАКСИИ И АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)