Акушерство и гинекология - кейс 150 — задача № 150
В приемный покой Перинатального Центра (стационар III уровня) обратилась пациентка 35 лет со сроком беременности 35 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемный покой Перинатального Центра (стационар III уровня) обратилась пациентка 35 лет со сроком беременности 35 недель.
Жалобы
На умеренные схваткообразные боли внизу живота (каждые 7-10 мин) с иррадиацией в поясницу, обильные слизистые выделения из влагалища.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы появились в течение последних 8 часов. Пациентка состоит на учете в женской консультации, последний прием у акушера - 4 недели назад.
Анамнез жизни
*Соматический анамнез:* Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания: хронический цистит, ремиссия. Субклинический гипотиреоз, мед. компенсация.
*Гинекологический анамнез:* 2015г – конизация шейки матки по поводу CIN I, без осложнений.
*Акушерский анамнез:*
I беременность – своевременные самопроизвольные роды, ребенок 3200 граммов, 53 см, послеродовый период протекал без осложнений;
II беременность – преждевременные самопроизвольные роды в 35 недель, ребенок 2500 граммов, 50 см, здоров, послеродовый период протекал без осложнений;
III беременность – самопроизвольный выкидыш в 7 недель, без выскабливания;
IV беременность – преждевременные самопроизвольные роды в 36 недель, ребенок 2600 граммов, 50 см, здоров, послеродовый период протекал без осложнений
V беременность – данная, наступила самопроизвольно.
*Течение беременности:* срок беременности определен по mensеs и КТР плода на I скрининге (совпадает). I триметр – токсикоз, амбулаторная терапия. Скрининг 1-го триместра – низкий риск, ультразвуковой скрининг 2 триместра – длина шейки матки 25мм, установлен акушерский пессарий. Прием препаратов: эутирокс 50мкг, фолиевая кислота 400мкг/сут (до 14 недель), йодомарин 250мкг/сут (по настоящее время), Гексикон (суппозитории вагинально, № 10 в 29 недель – признаки аэробного вагинита по данным микроскопии отделяемого из влагалища). Общая прибавка массы тела за беременность 8 кг.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Рост 164 см, масса тела 65 кг. АД 115/70 мм.рт.ст., PS 85 уд/мин, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, t тела 36.7С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Матка при пальпации возбудима. Шевеления плода ощущает хорошо, активные.
Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 28 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 19 см.
Результаты обследования
Пальцевое влагалищное исследование
Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 0,5 см, мягкая. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев свободно. Плодный пузырь цел, предлежит головка плода – прижата ко входу в малый таз. Мыс недостижим, экзостозов в малом тазу нет. Выделения светлые, слизистые, обильные.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ плода
Срок беременности 35 недель 2 дня. Размеры плода соответствуют сроку беременности, предполагаемая масса плода 2600 грамм, 58,3 процентиль. УЗ-маркеров врожденных пороков развития у плода не обнаружено. Шейка матки 15мм, расширение внутреннего зева 5мм Количество околоплодных вод – нормальное количество.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Угрожающие поздние преждевременные роды
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пальцевое влагалищное исследование
- пальцевое влагалищное исследование
С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:
- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ плода
- УЗИ плода
С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:
- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Угрожающие поздние преждевременные роды
- Угрожающие поздние преждевременные роды
34-36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов.
Диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, так как отсутствует специфическая симптоматика. Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете. В целях определения риска преждевременных родов используют доступные в нашей стране экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) - Актим ПАРТУС, Актим ПРОМ – в цервикальном секрете.
Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание).
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плацентарного α-микроглобулина-1
- плацентарного α-микроглобулина-1
Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;
- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
- провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»; частота ложноотрицательных ответов более 20 %);
- использовать одноразовые тест-системы, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного а-микроглобулина-1, для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;
- провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз дородового излития околоплодных вод.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до 34 недели беременности
- до 34 недели беременности
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для
ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).
Схемы применения:
- 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);
- 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;
- 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: со сроком беременности 35 недель
- со сроком беременности 35 недель
Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина
являются:
• срок беременности <24 или >33 полных недель;
• преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед; задержка роста и/или признаки его дистресса;
• маточное кровотечение;
• тяжелая преэклампсия;
• внутриутробная смерть плода;
• подозрение на внутриматочную инфекцию;
• предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых
сохранение беременности представляет опасность
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано, учитывая срок беременности
- не показано, учитывая срок беременности
Назначение препарата прогестерона утрожестан разрешено без информированного согласия до 34 недели беременности. (регистрационное удостоверение № ЛС-000186, изменение № 6 от 20 апреля 2015г)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8., глава ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, стр.217
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: родоразрешении через естественные родовые пути
- родоразрешении через естественные родовые пути
Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при
сроке беременности более 32 недель.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: утеротоников
- утеротоников
- Неэффективно рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;
- Опасно использование выходных щипцов для рождения головки.
- Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано.
При слабости родовой деятельности во втором периоде родов возможно введение окситоцина.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8., глава ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, стр.223
(1)
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможно, с предпочтительным использованием эпидуральной аналгезии
- возможно, с предпочтительным использованием эпидуральной аналгезии
При преждевременных родах может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.
Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при полном открытии
- при полном открытии
Амниотомию целесообразно осуществлять при полном открытии шейки матки и на фоне эпидуральной аналгезии
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8., глава ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, стр.223
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсроченное пережатие пуповины (30-120 секунд)
- отсроченное пережатие пуповины (30-120 секунд)
После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний) имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК.
Имеются убедительные данные о более благоприятном течении неонатального периода при применении методики «доения» (сцеживания) пуповины.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)